Degenerazione walleriana

Degenerazione walleriana.

Fenomeni degenerativi che interessano la fibra nervosa in seguito all'interruzione della sua continuità con il corpo cellulare con conseguente riassorbimento del segmento distale del nervo stesso allorchè sia stato sezionato in tutto il suo spessore.

Avete mai riflettuto su quanto possa essere fragile un nervo periferico?

Un trauma, di entità più o meno intensa, e il nervo perde la sua continuità.

Non va incontro a morte cellulare, ma si ha appunto una compromissione della parte distale al traumatismo che coinvolgerà anche la porzione prossimale nel caso in cui non intervenga un processo di rigenerazione.

Degenerazione walleriana.

Il nervo è l’unico componente del corpo umano che reagisce in questo modo davanti a un evento traumatico, come se non volesse davvero abbandonarsi all’inevitabile esito di compromettersi definitivamente, come se volesse comunque darsi una possibilità, di poter sfruttare qualsiasi chances che l’organismo gli propone per sopravvivere.

La degenerazione walleriana potrebbe essere la parola fine alle possibilità di riscatto del nervo così come aprire la speranza di una rigenerazione fattibile solo se le guaine esterne al nervo rimangono integre.

È un po' come l’essere umano. 

Sottoposto a urti d’impatto variabile, spesso rifiuta di andare incontro ad un’inesorabile resa, quanto piuttosto accetta il compromesso di una degenerazione walleriana di alcune sue parti con la porta sempre aperta ad una rigenerazione redentrice piuttosto che abbandonarsi completamente all’impossibilità di recupero.

Con gennaio ho concluso il mio ultimo mese di tirocinio post laurea in previsione dell’esame di abilitazione che sosterrò a fine febbraio.

Ho frequentato l’ambulatorio di un medico di medicina generale.

Estremamente eccitante al pari della precedente esperienza in chirurgia dei trapianti?

Curiosa e intrigante come il mese di novembre nel reparto di Malattie Infettive?

No, direi di no.

Non sono proprio gli aggettivi migliori per etichettare questo gennaio insolitamente soleggiato passato nel mio cantuccio dietro una scrivania.

Tuttavia, ancora una volta, ho dovuto ricredermi. 

Umanamente prezioso. 

Emotivamente ricco.

Al di là dell’ovvio, al di là del prevedibile.

Nella noiosa iterazione di pratiche burocratiche, rimedi per il mal di gola, ricette per visite specialistiche e auscultazioni di bronchiti stagionali, sono riuscito a trascendere la quotidianità scandita da orari d’ufficio ai quali non ero per nulla abituato.

Scavalcare queste note di facciata per carpire il senso vero della medicina di base, quel senso che dovrebbe essere comune a tutte le sfaccettature della medicina ma che talvolta viene in parte o completamente eclissato in favore di un approccio più specialistico.

Sto parlando della cura del paziente.

Dal latino, cura. Derivato dalla radice ku-/kav- osservare. Da confrontare con il sanscrito kavi, saggio.

La cura è responsabilità. 

La responsabilità che segue l'osservazione. Che sia una terapia medica, una preoccupazione, o un accudire il progetto di una vita altrui.

La cura è responsabilità.

In effetti sembra che sia il lato attivo, il paradigma dell’umanità stessa, di un’umanità salda nel suo più profondo essere, un’umanità non fatua, non impalpabile, ma concreta. 

Riconoscere il bisogno di chi si siede dall’altro lato della scrivania.

Che ti guarda con occhi imploranti, che nasconde nella richiesta di un analgesico più forte del FANS di turno una necessaria e urgente impellenza di parlare con qualcuno per poter trovare un aiuto contro il dolore che sia più incisivo, che non permetta di arrendersi.

Hai il dovere morale, la responsabilità di incrociare questi sguardi.

Degenerazione walleriana.

Ho avuto modo, ho avuto la fortuna di osservare l’umanità più fragile, più autentica.

Negli occhi di una giovane mamma disperata per il figlio cocainomane.

Negli occhi fieri ma velati da lacrime quasi invisibili di un anziano vedovo, spaventato dalla solitudine.

Negli occhi terrorizzati di una neomamma immigrata, preoccupata dalla tosse persistente del neonato figlioletto.

Negli occhi coraggiosi, capaci di darsi un margine per rigenerarsi.

Le lesioni neuroaprassiche sono quelle in cui il danno colpisce specificatamente il rivestimento mielinico delle cellule di Schwann mentre viene preservata sia la continuità assonale che le altre guaine del nervo.

Clinicamente e strumentalmente la conduzione nervosa è rallentata o assente, sebbene essa sia preservata prossimalmente e distalmente alla lesione. Queste lesioni sono generalmente localizzate e rappresentano il grado più lieve di lesione nervosa. Esse sono reversibili, con pieno recupero della funzione che solitamente si verifica entro settimane o alcuni mesi dal trauma.

È la storia di Gino, vedovo da 3 anni, che dissimula la solitudine del suo piccolo appartamento in un vecchio condominio con numerose attività di volontariato per la parrocchia, per il gruppo locale degli Alpini, per i nipotini da accompagnare a scuola e al pallone. Venire dal medico, quindi, è un modo come un altro per ritrovare una faccia amica, per poter sì descrivere quella tosse fastidiosa che non lo fa dormire la notte, ma sopratutto per poter ricevere un sorriso, un segno di umana vicinanza.

Nonostante tutto.

La conduzione nervosa è rallentata, il danno c’è. Ma le possibilità di riscatto ci sono, la lesione non ha compromesso integralmente la capacità di condurre.

Le lesioni assonotmesiche sono più severe e sono caratterizzate da una interruzione degli assoni con preservazione delle guaine più esterne (endonervio, perinervio ed epinervio). Si verifica una degenerazione walleriana diretta ed il recupero è legato al processo rigenerativo assonale. Il recupero è completo anche se i processi rigenerativi sono lenti (circa 1 mm al giorno con ampie variabilità da soggetto a soggetto a seconda dell'età e dello stato generale di salute) e legati alla distanza tra la sede del trauma e quella dell'attività del nervo.

È la storia di Amina, neomamma senegalese, spaventata del malanno del suo piccolo. Ne ha subite troppe e fidarsi del parere di un quasi sconosciuto dietro una scrivania, non è immediato, non è facile.

Il recupero è legato al processo rigenerativo assonale, completo anche se molto lento.

Saranno le parole del medico, il suo modo di porsi, professionale e amichevole, che potranno forse fare breccia nelle imponenti difese che Amina ha creato attorno a sé per quella lesione che le ha tolto la facoltà di essere serenamente sé stessa e poter così condurre liberamente.

Recupero lento, ma completo. Le parole del medico si traducono in consigli che accetta di buon grado, perché sa che così facendo, suo figlio potrà guarire.

Micrografie fluorescenti (100x) della degenerazione 
walleriana nei nervi periferici.
 Sx è prossimale alla lesione, dx è distale. 
A e B: 37 ore dopo il taglio. C e D: 40 ore dopo il trauma. 
E e F: 42 ore dopo il taglio. G e H: 44 ore dopo il trauma.

Le lesioni neurotmesiche rappresentano il grado più severo di lesione di un nervo periferico. Queste lesioni sono ulteriormente suddivise a seconda se è stato leso l'endonervio (3º grado), oppure l'endonervio e il perinervio (4º grado) oppure l'interruzione è stata totale (5º grado). In questi casi la rigenerazione spontanea è possibile (nel 3º grado) ma improbabile a causa dei fenomeni cicatriziali che avvengono all'interno dell'epinervio nei primi due gradi di neurotmesi, e impossibile nell'ultimo grado. Queste lesioni perciò richiedono una

riparazione chirurgica, che deve essere effettuata in tempi rapidi anche se non in urgenza e questo per evitare che insorga la degenerazione degli assoni a monte del trauma e al conseguente disfacimento del neurone.

È la tragica vicenda di Fiorenza che vede il suo unico figlio 23enne, di belle speranze, nella vorticosa spirale della tossicodipendenza, orrida bestia che trascina e rovina anche il più forte degli esseri umani. 

È una lesione netta, grave, quasi irrimediabile. Il nervo prova a risolvere il problema da solo, ci tenta in tutti i modi, ma non sembra esistere alcuno spiraglio per potersi rigenerare. L’unica possibilità è aspettare l’intervento del chirurgo, aspettare l’intervento dello specialista che potrebbe apportare con urgenza e con rapida professionalità un aiuto insperato per il ripristino della funzione.

Si, le cicatrici saranno inevitabili ma la capacità di condurre potrebbe essere garantita. Ed è così che Fiorenza ha trovato, tramite il medico di base, una realtà comunitaria che avrebbe potuto accettare il figlio già dall’indomani, individuando così in questa associazione, il proprio chirurgo che avrebbe provato a riallacciare i frammenti della lesione.

C’è sempre uno speranzoso barlume al traumatismo, una via d’uscita per la degenerazione walleriana, peculiare e altrettanto inevitabile.

Assaporare la medicina generale mi ha donato questo. 

Un regalo gratuito, tanto inaspettato quanto unico.

Interfacciarsi con la profondità dell’uomo.

Fragile. 

Inequivocabile.

Granitica.

Enigmatica.

È come trovare il modo d’andare fuori misura nella misura, di garantire liceità all’umana empatia fornendo sempre la possibilità di individuare nella misura del proprio ruolo il mezzo per favorire la rigenerazione dal traumatismo.

Sconfiggi la degenerazione walleriana, anche nel tuo piccolo.

Non importa il grado della lesione, un modo per ricomporsi esiste.

Dentro di te, vicino a te.

Maxima debetur puero reverentia (Giovenale)

Nel mio corso di laurea, vengono limitati i contatti con i pazienti pediatrici: un tirocinio di qualche settimana presso l’ambulatorio di un pediatra di base e nulla di più.

Ti può capitare di entrare in contatto con qualche paziente pediatrico se frequenti un reparto specialistico per il tuo progetto di tesi, altrimenti non vedi l’ombra di un pargolo durante i 6 anni.

Frequentando il reparto e la sala di neurochirurgia, ho avuto modo di entrare in contatto con piccoli pazienti e credetemi se vi dico, sono state esperienze umanamente profonde, anche se vissute al margine del mio semplice ruolo di interno.

Non penso che mi dimenticherò facilmente degli occhioni azzurri di P.

Né ora né in futuro.

Siamo nei giorni che precedono il Natale. 

Fuori aria di neve.

Lo strutturato di guardia (dr. D) che seguivo quel giorno viene chiamato in PS per una consulenza pediatrica.

"Sarà la solita caduta da seggiolone, per cui madre, padre, nonni, vicini, parroco e chi più ne ha più ne metta si preoccupano e si mobilitano perché il pargolo piange! Che scocciatura, vabbè dai accompagnami."

Un po' titubante dall’atteggiamento indolente del medico, lo seguo giù in PS.

Un vortice di scale e corridoi infiniti ed eccoci.

Spalanchiamo le porte di vetro e veniamo scaraventati in un turbinio di voci, lingue, odori, volti, emozioni che trasudano, insofferenza, ansia, paura...

Con passo svelto ci dirigiamo alle stanze dedicate all’osservazione di pazienti pediatrici.

Eccola.

P. è una bambina di 14 mesi. 

Una bellissima bimba con un simpatico ciuffetto biondo su un viso dalle gote rosse. Sul lettino non fa che agitarsi e piangere, un pianto inconsolabile nonostante le attenzioni di due giovani genitori, spaventati per non riuscire a trovare la soluzione alla sofferenza della loro prima figlia.

Convinto della sua premonizione, il dr. D allontana in malo modo l’internista di PS che aveva accettato la piccola paziente e le si avvicina andando a cercare sul cranio un'eventuale frattura affondata per il trauma. 

Non c’è nulla.

Con un’espressione di stupore mista a rabbia dipinta su quel volto paonazzo, il dr. D chiede spiegazioni al medico. 

Non c’è stato alcun trauma. I genitori, apprensivi, avevano notato da qualche giorno una sfumata emisindrome destra, oltre che inappetenza, irritabilità e quel pianto disperato.

"Non è mai stata così, dottore ci dica che va tutto bene!"

Ed ecco incrocio lo sguardo della madre.

Uno sguardo da cui sembrava poter leggere l’anima di quella povera donna. 

Spaventata.

Terrorizzata.

Ed io più di lei, cosa potevo dirle in una situazione del genere? Che sguardo potevo ricambiare?

Quel frastornante silenzio di attesa per una risposta speranzosa, viene rotto dal baldanzoso dr. D che visita accuratamente la piccola: conferma l’emiparesi moderato-severa destra, pupille normoreagenti e isocoriche (sempre una benedizione quando quella fredda lampadina non ci svela variazioni pupillari millimetriche, foriere di sventure), motilità oculare estrinseca in ordine, non apparenti deficit ai nervi cranici, fontanella anteriore ancora aperta e normotesa.

Un esame obiettivo neurologico che insospettisce il sempresicurodisè dr.D.

"E’ piccina ma non possiamo prescindere da farle una TC."

I genitori sono giovani, si guardano.

In quello scambio di sguardi emerge tutta la preoccupazione di chi ha capito che questo sarà un Natale diverso. 

Sta per succedere qualcosa.

Viene eseguita in urgenza la TC encefalo che dimostra la presenza di un voluminoso complesso emorragico fronto-parietale sinistro con associato ipodensità perilesionale di non univoca interpretazione e un’immagine cistica cercinata nel contesto della lesione emorragica.

Paroloni che si traducono solo in un necessario primo passo: ricovero nel reparto di neurochirurgia per osservazione clinica e impostazione di una strategia terapeutica.

Qualche telefonata organizzativa, due parole rapide ai genitori e in men che non si dica la piccola P. è nella camera 112. 

Piange. Ancora.

E mamma e papà si alternano per prenderla in braccio e provare a consolarla.

In questo frenetico scorrere di eventi, io sono lì, attaccato al camice del dr. D per cercare di carpire i passi da adottare in situazioni del genere. Avendo escluso con la TC la presenza di un’urgenza in atto, è necessario ora approfondire le caratteristiche di questa lesione intracranica.

Si sa, i tumori cerebrali sono la seconda causa di patologia oncologica in età pediatrica dopo le leucemie…

Le ore trascorrono, P. sembra essersi addormentata tra le braccia di papà.

Viene quindi trasportata in radiologia per eseguire una RM encefalo con e senza mezzo di contrasto.

Da Neuro-Oncology 16 - Nov '14
Caso simile a quello presentato

Non ci sono dubbi: si conferma la presenza in sede frontale precentrale sinistra di una grossolana area ovalare emorragica con sangue disposto a livelli e condizionante minimo effetto massa sulle strutture della linea mediana. Non può mancare un edema perilesionale che si accende con il segnale in T2, il gadolinio usato come mdc riconosce aree cercinate più o meno estese di enhancement sulle quali il radiologo refertante però non si espone.

E’ una bambina, chi vuole esporsi?

 

Il dr. D è ovvio.

Presa visione delle immagini, lo osservo.

Lo vedo cambiare.

Una ruga che prima non c’era sembra aver rovinato la serena spavalderia che tanto lo caratterizzava.

Sospira. Mi guarda.

Mi mette una mano sulla spalla. Sento tutto il peso della scelta che sta per fare, della responsabilità che il suo ruolo come medico e come essere umano gli impone di perseguire.

"Sei davvero sicuro di voler fare questo lavoro? Non è sempre come insegnano sui libri, sai? Coraggio, umiltà, incoscienza consapevole, umanità. Quando ci sono situazioni come questa, vorrei tornare ad essere quel 19enne borioso e scegliere di andare a lavorare in banca con mio padre piuttosto che.. 

Su, seguimi."

Paralizzato o forse no.

I miei pensieri corrono alla velocità della luce, accesi da quest'ultima, autentica confessione.

Siamo nella 112.

Con estrema delicatezza dr. D espone la gravità del caso della piccola e di come sia necessario operare il prima possibile, non solo per fare diagnosi della lesione espansiva ma anche per togliere l’effetto massa, inevitabile in qualsiasi caso come quello.

I genitori si guardano. Una lacrima scompone i loro volti già provati da ore di estrema fatica.

Guardano il dr. D. 

Cercano la sua mano.

La trovano.

La stringono.

Sinapsi emotiva.

Rimango stregato.

Non è forse questo il vero senso di essere medici?

La mattina seguente, di buon ora, mi ritrovo con il dr. D e lo specializzando di turno in sala operatoria.

Non vi posso tradurre a parole la sensazione di vedere quel piccolo corpicino steso sul letto operatorio. 

Viene girata sul fianco destro con il capo ruotato a destra fissato con la testiera a 3 punte. 

Delicatamente.

Si conferma la proiezione superficiale del tumore con Neuronavigatore.

Rasatura estetica, disinfezione della cute.

Ci siamo.

08.40. Antivigilia di Natale.

Con incisione a C fronto-temporale sinistra, si scolpisce un lembo craniotomico con due fori di fresa anteriormente e con il passaggio del craniotomo.

Non si è mai troppo sicuri e aprire il cranio significa creare minimi spostamenti, quello che si chiama in gergo brain shift: tramite una sonda ecografica, poggiata direttamente sul parenchima cerebrale, si osserva e si descrive il complesso emorragico-cistico. 

Procediamo. La lesione è lì che aspetta di scomparire.

Apertura durale e sua appensione circonferenziale. 

Il cervello appare edematoso, sofferente. Attraverso una corticectomia frontale al davanti dell'area motoria si evacua progressivamente l'ematoma ed una serie di formazioni cistiche le cui pareti sono grigiorosacee. Dr. D storce il naso, ho imparato a conoscerlo anche sotto quella mascherina: non hanno un bell’aspetto. 

Ma procediamo con ordine. E’ un inutile sforzo mentale pensare a cosa sarà.

Intanto liberiamo il cervello da quel gravoso effetto massa.

Il cervello appare infatti deteso. Emostasi per coagulazione bipolare, irrigazione con fisiologica ed apposizione di Surgicel. 

Per sicurezza, usiamo ancora la sonda ecografica: controlliamo l’effettiva e integrale asportazione della lesione emorragica. 

Sintesi durale. 

Si riappone il lembo osseo fissandolo con 3 placche riassorbibili. Drenaggio sottogaleale tunnellizzato posteriormente. Sintesi per piani come di consueto e della cute. 

Medicazione leggermente compressiva eseguita sterilmente. 

12.07. Antivigilia di Natale.

Seguo il dr. D che si avvia dai genitori in trepidante attesa al di fuori delle porte scorrevoli del blocco operatorio. 

"Tutto è andato alla perfezione, la perdita ematica è stata minima, adesso dobbiamo aspettare l’esito dell’esame istologico sulla lesione asportata".

È un tripudio di pianti, abbracci, grazie profusi con intensa umanità.

Mi abbracciano.

Io non ho fatto nulla.

Eppure, mi abbracciano. Ricambio l’abbraccio.

È autentico. È umano.

P. si risveglia dalla sedazione. Non deficit neurologici.

Nei giorni successivi migliora anche l’emiparesi destra. Motilità spontanea, vigile, ben reattiva.

È il 31 dicembre. È ora di tornare a casa. È ora di iniziare un nuovo anno.

L’esito dell’esame istologico non sembra essere molto dirimente. 

Vi ricordate quando il radiologo non voleva esporsi? Qui il patologo scrive che il quadro morfologico e immunofenotipico orienta verso una neoplasia di alto grado, tipo neoplasia embrionaria NAS (neuroblastoma con differenziazione neurocitica?), propone perciò di consultarsi presso un centro di alta specializzazione, per la prosecuzione delle cure.

Non si è esposto molto. 

È una bambina, chi vuole esporsi?

Il dr. D si è esposto.

Non sarà facile cancellare dalla memoria quel momento. Quell’umanità trasformata a gesti, quell’ autentico coraggio tradotto in concreto che si pone a baluardo di una vita dalle cui trappole non possiamo scappare.

Tempo, spazio, circostanze.

Esponiti. Sii umano. Sii autentico.

Ode alla craniotomia

Oggi primo vero giorno di rientro.

Non sono più in sessione, vero.

Non devo più usare una Giratempo Potteriana per trovare il modo di incastrare tirocini, internato di laurea, lettura di articoli per la tesi, studio per gli esami finali.

E’ strano leggere sul calendario 7 gennaio, e non sentire quella dolce ansia che mi ha cullato negli ultimi sei anni, come un persistente ronzio alla base, come di fondo è il silenzioso rumore delle onde alfa all’elettroencefalogramma.

Si, due mesi ed ecco l’esame di stato.

Si, sei mesi. Esame per l’accesso alla specializzazione.

Si, ma incredibilmente la mia ansia ha tinte sfumate.

Oggi ho iniziato l’ultimo tirocinio abilitante presso un medico di medicina generale.

Non è proprio il mio mondo, ve lo confesso apertamente.

Senza remore.

Tuttavia, oggi ho vissuto un momento di alienazione dalla realtà, una sensazione che sembrava la trama perfetta di una storia dalle tinte fantascientifiche.

Ora mi spiego, meglio.

È giunto in ambulatorio un paziente che, puntualmente, elencava al medico la sua personale ricetta della spesa, un Lasix di qua, un Pantorc di là… 

Quando ecco comparire, nella descrizione di questo lunga lista il nome commerciale di un farmaco che non si trova comunemente sugli scaffali di una farmacia di paese: Temodal.

Mai sentito?

Se usassi il principio attivo? Temozolomide? Aiuta?

Sono certo che, a parte i pochi di voi che frequentano un reparto di neurochirurgia o neurologia, questo nome non evoca alcun ricordo.

Si tratta di un agente chemioterapico antitumorale (alchilante, per la precisione) che si usa per il trattamento dei gliomi maligni (anche in pazienti pediatrici) e del glioblastoma multiforme e che può essere assunto per bocca.

E quindi?

Ebbene, avete presente quelle figure tanto misteriose quanto curiose, che inducono l’ipnosi attraverso l’uso di una parola? Forse l’ho visto in qualche film.

Poco importa.

Appena ho sentito Temodal, è come se la mia mente avesse azzerato tutte le interferenze del mondo circostante. 

Come se mi avesse isolato in una bolla e mi avesse riportato a quel freddo gennaio 2018, dove per la prima volta avevo letto di quel farmaco in una cartella clinica appoggiata con noncuranza sul carrello dell’anestesista nella sala operatoria di neurochirurgia.

Mi ricordo come se fosse ieri: paziente di 47 anni con patologia neoplastica cerebrale recidivante già in trattamento chemioterapico (eccolo il fantomatico nome) che, per il peggioramento della sintomatologia, era stato messo in programma per l’esecuzione di una craniotomia con asportazione gross total della lesione tumorale frontotemporale destra.

Sono ancora avvolto da quella nebbia, densa di nitidi ricordi.

Percepisco le voci ovattate del medico di base che chiacchiera di ferie con l’assistito, stanno per concludere, spero che la mia visione mi garantisca almeno di…

Si, eccola lì, l’esecuzione di una perfetta craniotomia con approccio pterionale.

È la porta di Narnia per accedere alla fossa cranica anteriore, la regione peri e soprasellare, l'opercula frontale e temporale, il giro orbitale e i poli frontale e temporale; ti permette inoltre di sezionare l'intera fessura silviana e quindi di dominare la circolazione anteriore e in parte posteriore. 

Posizione supina.

Spalla ipsilaterale al lato interessato, elevata.

Testa elevata di 10 ° - 15 ° sopra il livello del cuore.

Rasatura minima ai lati dell’incisione. Disinfezione con Betadine. Si posizionano teli sterili per incorniciare quella che sarà la sede dell’incisione, alla pari della cornice che viene posta con assoluta delicatezza attorno a un’opera pittorica.

Si segna con una penna dermografica sterile l’andamento che dovrà seguire l’incisione.

Si inietta un anestetico locale (lidocaina).

"Lama 10"

Viene incisa la cute, attraverso la galea.

L’incisione segue il percorso dalla linea mediana alla linea temporale superiore, a tutto spessore; seconda incisione dalla linea temporale superiore all'arco zigomatico, è coinvolto solo lo strato cutaneo e sottocutaneo per risparmiare la fascia temporale.

Emostasi. Sanguina. Parecchio

Posizionamento di clip Raney sui margini dell’incisione del cuoio capelluto per l’emostasi. 

E’ il momento della dissezione del muscolo temporale.

Si esegue quella a ‘uno strato’: con rapide manovre, il muscolo viene inciso con il bisturi elettrico lungo l'inserzione sulla linea temporale superiore. Un'altra incisione del muscolo viene eseguita verticalmente e posteriormente a quest'ultima. Quindi il muscolo viene staccato dal cranio. 

Questo, mi ricordo una voce lontana, permette di eliminare virtualmente il rischio di danneggiare il ramo frontale del nervo facciale.

 

Da northjerseybrainspine.com

Chi opera non ha un volto ben definito.

Io sono concentrato su quelle mani guantate, espressione di un’armonia in movimento pari a nessun altra forma d’arte.

Ora il cranio è ben visibile.

Splende, quasi, sotto la luce fredda delle lampade scialitiche, come la neve fresca in una curiosa giornata invernale sulla cima di un monte.

Si incide il periostio con il bisturi elettrico e lo si scolla dall'osso con un apposito strumento.

Una volta che l'osso è adeguatamente esposto vengono praticati dei fori con un trapano speciale ad alta velocità. Non buchi a caso.

Tre fori perfetti in altrettante sedi specifiche.

La prima trepanazione deve essere impostata tra la linea temporale superiore e la sutura frontozigomatica del processo orbitale esterno.

La seconda trepanazione viene eseguita sull'estensione più posteriore della linea temporale superiore.

Il terzo dovrebbe essere fatto sulla parte inferiore della parte squamosa dell'osso temporale.

Assurdo, sono passati due anni da quel freddo martedì ma il ricordo è così vivido…

Un po' come le emozioni più vere che non perdono mai il loro calore.

Dopo avere scollato la meninge sottostante dai fori praticati viene utilizzato il craniotomo che permette di creare un lembo osseo libero che espone completamente la dura madre sottostante. 

Che odore ha lo stridio dello strumento mentre si crea una breccia per accedere nelle profondità della mente, nel centro pulsante dell’animo di quel paziente?

A questo punto, la craniotomia è completa. Una volta controllata l'emorragia, è prevista l'apertura durale e la chirurgia intracranica può procedere…

"Sergio, lo visiti tu per favore?"

L’incanto si è rotto.

Sono stato riportato alla realtà.

Si è interrotto improvvisamente il corso del pensiero.

Barrage.

Questo viaggio ipnotico, quasi il parto di una mente lucidamente delirante, mi ha permesso di rivivere la mia prima volta, in quella sala, ad assistere a una craniotomia.

Sono convinto che questa sensazione vissuta è stata un po' come la traduzione reale di un concetto quasi metafisico, quasi da Camus: ho sperimentato una forma di assurda alienazione, che mi ha permesso però di riconoscere l’ineluttabilità di ciò che l’uomo può sperimentare quotidianamente. 

È infatti alieno a sé stesso. 

È però dotato della capacità, figlia della fragile umanità in cui versa, di non essere schiacciato, annichilito da questa presa di coscienza perché capisce che è quasi come una condizione essenziale perché la vita abbia dignità.

Ora mentre scrivo, ho tempo per rileggere e ripensare.

Impiego 4 minuti e 14 secondi per rileggere.

Si impiegano non tanti istanti in più per l’esecuzione di una craniotomia.

Vi rendete conto della maestosità del gesto?

Un inevitabile passaggio tecnico per accedere al parenchima cerebrale è divenuto un inaspettato espediente per interrogarmi sulla meraviglia insita nella fenomenologia intrinseca di un colpo deciso di trapano.

Plasmare una fenditura per raggiungere non una matassa di materia organica, quanto piuttosto il fulcro nodale dell’essere, la sostanza primigenia che forgia ciascuno di noi. 

In 5 minuti scarsi.

E tu, cosa puoi fare nei prossimi 5 minuti?

Da Wikipedia

La vita, palcoscenico dove giochi sul serio. (L. Pirandello)

È l’ultimo giorno dell’anno.

Puntualmente è il momento di quella sottospecie di rituale che prende le forme di ansiogene revisioni e speranzose promesse, personali propositi e ambiziosi giuramenti.

Una cornucopia di elenchi puntati sulle nostre note digitali e tante dita incrociate per quello che verrà.

Elenchi che trasudano aspettative, desideri profondi.

Se mi mettessi anche io ad enumerarvi i miei punti programmatici sarebbe troppo ovvio, scontato come il programma elettorale del più vecchio dei candidati.

Esame di stato a febbraio. 

Da superare.

Un lavoro temporaneo.

Da trovare.

Esame per l’ingresso in specializzazione. Luglio di fuoco.

Da superare.

Continuare con quel lavoretto fino a ottobre/novembre, periodo presunto di inizio specializzazione. 

Tassativo.

Trovare un buco per sopravvivere nella città che sarà il nuovo posto che chiamerò casa.

Il prima possibile.

Nel frattempo studia, studia forte non solo come preparazione ai test ma perché quando sarà quel primo giorno, quel fatidico primo giorno, voglio essere pronto.

Necessario.

È un indice di eventi che inevitabilmente scandiranno un anno ricco, come pregnante è stato l’anno che mi lascio alle spalle con quella corona d’alloro appesa in camera a ricordarmi come un monito sempre vivo, il traguardo che ha sancito la partenza di un nuovo capitolo.

Quello su cui però vorrei soffermarmi non è tanto questo insieme di situazioni, quanto piuttosto ciò che questo scatena.

Impetuosamente.

Vertiginosamente.

Meravigliosamente.

Inquietudine frammista a necessità. 

Bisogno di scoprirsi davvero.

Non fraintendetemi e non partiamo spaventati o terrorizzati per quello che verrà delineato.

Si, l'inquietudine è la condizione, che più di tutte in questi casi, si traduce in un senso di puro disorientamento, quella sensazione che ci mette in guardia sullo stato di stabilità, o instabilità, del nostro disagio e ci fa andare alla ricerca di un nuovo orientamento. 

Il disorientamento è una macchina generatrice, dalla quale originano improvvisamente riflessioni sulle decisioni da prendere nella vita.

Nuove situazioni, nuovi problemi e nuove realtà mantengono l'orientamento in un'inquietudine costante. 

Per questo l'inquietudine è l'atmosfera di base dell'orientamento, il cardine fermo della scelta.

Chi mi conosce bene, sa che programmare, stabilire in maniera ferma e indissolubile i singoli passi da percorrere, scegliere minuziosamente i pezzi che possano combaciare nell’intricato puzzle della quotidianità, definisce al meglio il mio personalissimo disturbo ossessivo.

Limato con anni di sorprese e puzzle non perfetti, questo mio atteggiamento totalitaristico verso la programmazione è andato via via modellandosi ad un approccio più realistico. Tuttavia, non posso prescindere dall’organizzare e vedere come tutto potrebbe non collimare con le aspettative: non è facile, mi disorienta. 

Sguardo inquieto verso l'orizzonte, mai
come limite ma come vivida opportunità

Completamente.

Se, come in questo anno che verrà, le situazioni non sono né prevedibili né calcolabili al 100% come invece poteva essere nei precedenti 25 anni, ecco ritornare prepotentemente l’inquietudine intorno alla domanda se ci si è orientati correttamente prendendo decisioni giuste; l'inquietudine può trasformarsi in paura di non aver preso la decisione opportuna. E la paura può degenerare, in casi estremi, in disperazione se il dubbio nei confronti delle proprie possibilità d'azione paralizza l'azione stessa. 

Si ma che quadro apocalittico, meno male dovremmo iniziare l’anno nuovo con una buona dose di speranza e desiderio di affrontare qualunque sfida!

E in effetti, l’inquietudine non è solo quello. Sta a ciascuno di noi direzionare con forza e vigore il senso di questa dispensatrice di stimoli.

Ho scoperto, con mio sommo piacere e grazie a un’amica pensatrice, che le parole di Heidegger in questo caso concentrano appieno questo vorticoso flusso di pensieri: era infatti solito dire che l’inquietudine è l’origine di tutto, da cui nessuno di noi può prescindere e che è necessario come rumore di fondo, come compagno indivisibile della nostra quotidianità. 

Da qui quindi due importanti concetti, tra loro concatenati.

Rileggiamo.

Respiriamo.

Viviamo.

Sul fondo dell'animo vibra un senso continuo di insoddisfazione, una specie di soglia di inquietudine: finché questa rimane a un livello basso, è tollerabile e persino positiva, giacché costituisce una molla all'azione e al mutamento e se possibile al miglioramento delle proprie condizioni. Quando però il livello dell'inquietudine sale troppo in alto, provoca una situazione di malessere che può trasformarsi in dolore intenso. 

Come quindi essere in grado di schermare tale forza primordiale?

Io credo, anzi, ne sono convinto, che la risposta sia antagonizzando uno dei cardini del pensiero pirandelliano.

Ripensiamo a chi siamo. 

L’essere umano non sa quasi mai cos’è! Se io chiedessi a qualcuno, così, di punto in bianco “Chi sei? Cosa ti inquieta?”, sono sicuro che difficilmente troverei un’anima così sicura di sé, ma perché l’inquietudine, il dubbio generato da quello che ci circonda, spesso soverchia il nostro essere e ci obbliga a vestire delle maschere.

Ecco, vi dicevo di Pirandello.

E di come un umile dissenso alla sua teoria delle maschere possa garantirci forse una visione ottimistica dell’inquietudine.

Indossare una maschera, una seconda pelle è nascondere agli altri e a sè stessi il vero io. È come un velo di Maya che non consente di conoscere la propria personalità. Nella realtà quotidiana gli individui non si mostrano mai per quello che sono, ma assumono una maschera che li rende personaggi e non li rivela come persone. La maschera non è che simbolo alienante, indice della spersonalizzazione e della frantumazione dell'io in identità molteplici, e una forma di adattamento in relazione al contesto e alla situazione sociale in cui si produce un determinato evento.

Ma se osassimo togliere questa maschera?

Se davvero affrontassimo con coraggio le nostre scelte, in quel mare magno di disorientamento che un nuovo anno può portare con sé?

Sono fermamente convinto che se adottassimo questa intrepida iniziativa, l’inquietudine di cui sopra, madre delle più ansiogene delle paure può in realta tramutarsi in un’amorevole genitrice della spinta più sincera a crearsi il proprio domani.

Pensateci un attimo.

Trova quel pertugio, per essere te stesso e
liberarti dalla maschera

Se ognuno di noi vivesse davvero appieno quello che l’oggi regala gratuitamente, senza aspettarsi nulla in cambio, togliendo qualsiasi schermo che filtra il nostro essere, non riusciremmo a vedere l’inquietudine che smuove l’ordinario come la forza motrice per un quotidiano straordinario?

Forse è troppo.

Ed è solo un pensiero di un vanesio che straparla.

O forse no.

È il necessario bisogno, una primordiale necessità.

“Se per gli altri non ero quel che finora avevo creduto d’essere per me, chi ero io?”

(L. Pirandello)

Superiamo il limite che l’inquietudine figlia della novità può imporci, attraverso il coraggioso dispiegarsi del nostro vero essere, della rivelazione della nostra anima, lontana dalle esigenze di mascherarsi e nascondersi come il mondo oggi ci fa credere sia fondamentale.

È forse questo l’augurio più sincero che mi impongo per questo 2020 carico di misteriosi punti interrogativi e altrettante meravigliose scoperte da condurre tra le pieghe del tempo e dello spazio. 

Ed è l’augurio che voglio rivolgere a te, che con estremo coraggio e ardita follia, ti sei lasciato trasportare da questo fiume in piena che è la mia coscienza tradotta a parole.

È l’augurio che durante quest’anno tu possa riscoprirti come davvero te, sicuramente attraverso il raggiungimento di numerosi obiettivi, ma soprattutto tramite il coraggio di dedicarti del tempo per conoscerti, per indagare a fondo nella bellezza della tua anima e scorgere laggiù in fondo il tuo vero io.

Il pezzo di carta e una linfoadenectomia inguinale.

Un timido raggio fa capolino attraverso gli sporchi vetri di un treno che taglia la pianura con noncuranza della vita che gli scorre vicino.

Oggi è un giorno strano, diverso. Non sono andato in ospedale ma alla cerimonia di consegna dei diplomi di laurea che la mia università organizza annualmente.

La solita baggianata istituzionale, potranno pensare in tanti.

Ma io credo in qualcosa d'altro. L'ho vissuto piuttosto come un momento per riflettere davvero su quello che è successo qualche mese fa e ora è scritto in bella grafia su una pergamena che sa di antico.

Forse sono solo io che ho sensazioni un po' strambe.

Però ehi, sono rinvigorenti: perché non lasciarsi cavalcare da questa ondata di entusiasmo?

Il tutto per un pezzo di carta? Beh, cambierei articolo: IL pezzo di carta.

Quel pezzo di carta che significa sei anni di sveglia alle 5.30 e rientro quando compariva magicamente il treno o finiva l’attività, quel pezzo di carta che assume le forme dei tomi che mi hanno provocato qualche indigestione e altrettante soddisfazioni, quel pezzo di carta che nasconde tra le righe legami di sincera amicizia che non tutti hanno la fortuna di creare, di vivere.

Quel pezzo di carta..

Mentre scrivo e forse acquisisco sempre più quello che questo 2019 mi ha regalato, non posso non pensare a ieri e che forse rende giustizia e fa assumere a quel pezzo di carta un valore aggiunto.

Una giornata dai contorni dell’assurdo: iniziata alle 06:51 e conclusa alle 22:23.

Una giornata contraddistinta dall’ansia, dalla soddisfazione, dall’ansia, dall’ansia e dalla serenità.

Si ma ancora chirurgia generale?

Ebbene si, per questo mese di frequenza per i tirocini dell’esame di stato dovete sorbirvi qualche escursione in un mondo diverso da curiosi sintomi neurologici e altrettanto indaginosi interventi sul cervello. 

E’ tuttavia un mondo che lascia a suo modo senza parole, se uno ha il coraggio di lasciarsi affascinare. 

Parlo di coraggio, non a caso perché sto vivendo un assaggio del significato del termine 'chirurgo', di cosa si nasconde dietro quella divisa-pigiamino: un impalpabile figura forgiata dal coraggio più puro, che spero un giorno non lontano farà rima

con il mio futuro.

E’ un coraggio quasi incosciente, quello di trascorrere una media di 12-13 ore al giorno in un contesto, quello ospedaliero, che risucchia progressivamente le tue energie, ti sfianca ma d’altro canto ti dona tutto. 

Anche da semplice tirocinante, ne ho avuto un assaggio.

Uno di quegli assaggi che vorresti si tramutasse al più presto in un piatto succulento.

Un assaggio che ha il sapore di quella che tanti potrebbero etichettare come banale linfoadenectomia inguinale, per passare al piatto principale sotto le sembianze di un trapianto bipolmonare e per finire un intervento in urgenza, di quelli che fanno paura solo a sentirne parlare.

Vi chiedo scusa, quando ripercorro gli spezzoni di eventi così, non riesco a frenarmi, non voglio frenarmi: vuoi solo scrivere, spezzare i lucchetti che intrappolano malamente i pensieri, dando così loro una vita.

Un libero pensare tradotto a parole.

Ora vi racconto, con calma.

Forse.

La mia giornata è iniziata la sera precedente quando la strutturata di turno mi chiama al telefono per avvisarmi che mi aveva segnato nell’equipe dell’attività operatoria dell’indomani, causa mancanza di specializzandi.

Ok, ora immaginate un Sergio spaventato ed entusiasta allo stesso tempo: intervallavo momenti di lucida ansia dipinti da un continuo leitmotiv ‘ma che mi fanno lavare che io metto punti alle banane e ai mandarini?’ a sensazioni di esaltata gioia per cui ‘prendi al volo queste occasioni, che sono solo ora che cola!’

Un bipolarismo non piacevole che mi ha accompagnato involontariamente (o forse no?) per tutta la notte.

Una notte rapida perché la sveglia suona presto, che per l’attività operatoria devi essere pronto per le 7.30 in sala: pronti e via, cuffietta e mascherina indossata, sono pronto!

Il primo intervento è una linfoadenectomia inguinale per una sospetta recidiva di linfoma B follicolare. Chi è già stato in una sala operatoria di chirurgia generale, concorderà con me la benchè minima assenza di eccitazione in un intervento della durata massima di 20 minuti, rapido, indolore e tecnicamente facile.

Ok, aspiro, traziono, taglio, un punto qui, uno là: finito. 

Se è una giornata così posso sopravvivere dai. 

Sarà una giornata scandita da 20 minuti di lavoro: si va a casa presto suvvia.

Povero illuso.

Secondo intervento, indovinate un po'? 

Si, ci avete azzeccato: linfoadenectomia inguinale destra.

Mi preparo e mi metto sul lato controlaterale della sede dell’intervento così il primo operatore può lavorare indisturbato sul lato giusto. Peccato che appena arrivata la strutturata, si mette a sinistra e mi affianca. C’è qualcosa che mi sfugge, la guardo, mi guarda e un po' spazientita mi fa: ‘Che problema c’è? La prima volta guardi, la seconda lo fai! Su vai al lato giusto e togli quel linfondo.’

Ah, ok.

Da solo.

Un intervento chirurgico.

In un’area anatomica in cui comunque passano i vasi femorali, non proprio i capillari del mignolo del piede.

Ok, respira, focalizza e ripercorri mentalmente cosa hai visto prima: incidi, coagula, scolla, isola, lega, seziona, asporta, lava, controlla l'emostasi, sutura per piani.

Si, si può fare.

‘Bisturi, per favore’.

Si comincia.

Ok, non ci ho impiegato i canonici 20 minuti (anzi!) però posso assicurarvi che quella sensazione di operare, seppur un semplice linfonodo, ha assunto i connotati dell’ulteriore conferma che la sala operatoria è dove voglio stare.

Niente scuse, nessun ripensamento.

E’ così, senza ombra di dubbio.

Dopo il secondo linfonodo ho assistito ad altri interventi minori (ernioplastiche inguinali e crurali, fino all’ora di pranzo circa).

Bene, siamo sotto le feste e hanno a disposizione la sala operatoria solo per mezza giornata: il mio l’ho fatto. Grazie a tutti, buon pomeriggio.

Ah, l’illuso. L’avevo già detto?

Eccoli arrivare a velocità sostenuta e con fare incalzante i due chirurghi che erano stati chiamati da un ospedale del centro Italia per recuperare i polmoni da un donatore che risultavano essere perfetti per un paziente ricoverato per una fibrosi polmonare idiopatica. 

Volete non assistere a un trapianto bipolmonare?

Rapidamente si va in H24, la sala operatoria che non dorme mai, il regno dove Morfeo non osa avvicinarsi ed ecco, in quattro e quattr’otto mi ritrovo ancora lavato: fai da secondo su un trapianto? Eh..manca chi può aiutare.

Pronti e via, un tour de force di 9 ore circa suddiviso nei due tempi chirurgici dell’intervento (espianto-impianto), la cui nota da ricordare è forse stata quel ‘Su Capelli, tienimi il cuore e giramelo bene perché devo isolare arteria e vena polmonare, ma non stringerlo troppo forte e non fargli venire aritmie fatali, eh.’

Ah, tenere un cuore in mano. 

Io non so più come dirvelo, se non che adesso mentre lo scrivo e ripercorro quegli attimi, sento quel brivido, quella sensazione che sono certo anche voi avete la fortuna di provare quando si tratta di un’emozione intensa, quel genere di fremito involontario ma altrettanto ben gradito.

Il trapianto è complesso e richiede il coinvolgimento del primario che, al pari di un’evocazione, compare in un’aura quasi magica tratteggiata da quell’esperienza di chi ne ha viste proprio tante. Mi faccio umilmente da parte e osservo.

Si, più che osservare, rimango in trance.

Il movimento di quelle mani che dolcemente ma con ferma decisione, sanno dove andare, cosa legare, sezionare, quali strutture unire tramite anastomosi perfette.

E il tempo vola e viene messo l’ultimo punto di cute: nel mentre l’esecuzione di un miracolo, che prende le forme di un trapianto.

Basta, direi che per una giornata è troppo già così.

Troppi stimoli, troppi eventi da metabolizzare.

Si, credici.

Bimbo di 11 mesi, paziente del prof trapiantato di fegato con una perforazione in atto.

E’ da operare d’urgenza! Bisogna scoprire cosa è coinvolto e bloccare il problema sul nascere.

Quindi, quale migliore occasione per lavarsi e fare da assistente al primario?

Si, ho scritto bene. Lo strutturato, con serenità disarmante, mi spinge a operare con il primario ‘tanto fa tutto lui, chiunque può andare con lui, forza vai tu’.

Ah, vabbè, dovrò svolgere l’abile arte del divaricatore umano: posso farcela.

E così è: si, per i primi 5 minuti quando poi decide di mettere i divaricatori autostatici. Ok, guarderò da un posto privilegiato un intervento del primario. 

Devo smettere di farmi strane idee e illudermi.

Ogni. 

Maledetta.

Volta.

‘Guarda sembra sia colpa del duodeno! Ti va di cominciare a mettere tu i punti e provare a chiudere?’ Alzo lo sguardo e vedo che mi sta porgendo porta aghi con il punto montato e pinza anatomica. Con mano tremante mi avvicino alla lesione sulla superficie del duodeno e provo a far passare il punto, ma sembra che il tessuto non tenga. Ha una consistenza strana, i punti affondano senza però tenere una volta che provo a chiudere. 

‘E’ normale, questo duodeno è fatto così: riprovaci’.

Ci riprovo, forse due saranno rimasti al loro posto. Con gli altri tentativi mi sembrava solo di aver peggiorato le cose. ‘Ok dai, è un buon inizio, vado avanti io e tu stammi dietro’.

Una parola.

Rapidamente chiude la lesione, l’emostasi è ben controllata. Si può richiudere con serenità.

Mi svesto. Saluto il personale di sala. Vado nello spogliatoio.

Mi siedo, finalmente.

Sorrido come un ebete.

A distanza anche solo di un giorno, quel pezzo di carta è davvero manifesto di qualcosa di grande.

È prova scritta di un percorso in divenire, di una scelta che volontariamente sto facendo giorno dopo giorno. 

È qualcosa che dà idea di chi sono e chi voglio essere, nero su bianco, tramite parole scritte, le mie amiche preferite.

Il treno è arrivato in stazione. Fa freddo e piove.

Ma continuo a sorridere.