Precisione

Sapete che il termine ‘precisione’ è etimologicamente definito dall’attività preferita dei chirurghi? Deriva infatti dal latino, praecisiōne ‘taglio, recisione’, derivato di praecidĕre ‘tagliare’: esattezza assoluta, assenza di qualsiasi errore, accuratezza, meticolosità nel fare qualcosa attraverso l’eliminazione degli elementi superflui, dei contorni in eccesso.

E sapete perché precisione e chirurgia sono vecchie compagne? Perché nulla è lasciato al caso. L’attenzione millimetrica al dettaglio va a braccetto con l’applicazione pratica di quella che nel mondo delle chirurgie ne è, a mio modesto parere, la regina incontrastata: la neurochirurgia.

E’ una cura scrupolosa che non si traduce in un’ansiogena ricerca del dettaglio fine a sé stesso, ma che si sposa con il raggiungimento di un obiettivo complesso, mantenendo in questo contesto un’aura quasi mistica di leggerezza. Ed è così che prendono vita le parole di Calvino: “la leggerezza per me si associa con la precisione e la determinazione, non con la vaghezza e l’abbandono al caso.”

 

Lo sapete, mi piace prenderla alla larga. Tanti orpelli per decorare il fulcro centrale.

Ebbene, in questi primi mesi da specializzando di neurochirurgia ho avuto spesso questa concezione di precisione sotto gli occhi ma, forse, mai tanto quanto un weekend in cui ero di guardia.

Se vi dicessi che, solo a ripensarci, il mio ritmo sinusale tentenna perdendo qualche battito?

 

Non è un eufemismo.

Chiedetelo al me di quella domenica mattina, spaventato e stordito, elettrizzato e pietrificato al tempo stesso.

Chiedetelo allo strutturato di guardia e al reperibile che ho affiancato in quell’intervento, che con una calma e un’esperienza invidiabile hanno saputo gestire la fantomatica situazione da “emergenza assoluta”.

Chiedetelo agli anestesisti di sala reperibili, abituati a sfide mediche indicibili, ma che, in casi come questo, incrociando quegli occhi ti rendi conto che anche loro percepiscono l’enormità del momento.

Chiedetelo ai medici di PS, che hanno dovuto accogliere una circostanza non frequente ma che, con rapida professionalità, hanno modulato il percorso di quell’emergenza.

Chiedetelo a quel cucciolo d’uomo che ha visto nel giro di poche ore il suo mondo collassare in un nauseante e pericoloso vortice verso un sonno senza sogni e dal tortuoso risveglio.

 

Non voglio soffermarmi sui tecnicismi chirurgici. 

Voglio indugiare sul silenzio concitato che ha animato improvvisamente una domenica qualunque: sul rapido incedere di un’emergenza che necessitava di un intervento salvavita di lì a poco. 

Voglio attardarmi a ripensare a quel semplice gesto: alla precisa aspirazione di pochi cc di liquor in eccesso che è stata in grado di dare agio ad un giovanissimo cervello in difficoltà, potendo così dar tempo ad intervenire in maniera più mirata.

Voglio sostare su quelle mani, si, anche le mie mani, che si affaccendano su quel piccolo corpicino: dall’incisione cutanea a livello frontale destro, al foro craniotomico, al catetere prossimale, a quella valvola in difficoltà, all’ansia di tenere in sede a livello del tramite craniotomico con quel klemer coperto il catetere ventricolare, a quella minuta cavità addominale, a quelle fastidiose aderenze tra gli strati profondi addominali, all’introduzione del nuovo sistema, alla silenziosa gioia nel constatare la ripresa di una normale funzionalità del supporto salva-vita, alle fasi di chiusura dell’incisione, ai miei punti in dafilon su quella cute che a livello cranico aveva subito fin troppi maltrattamenti, alla medicazione compressiva che con cura copriva il tutto, al gesto, quasi amorevole, di aprire le palpebre e verificare il fisiologico diametro pupillare bilaterale…

 

 

…respira.

 

Non una ma più volte, al termine dell’intervento, ho avuto la necessità di guardare quelle pupille.

Più volte per accertarmi di aver riacciuffato quella piccola vita.

Più volte per sincerarmi, insieme agli altri operatori, che avevamo agito al meglio.

Più volte per poter incrociare lo sguardo di quegli anestesisti, che ci avevano supportato incredibilmente in quelle interminabili ore, e poter così sorridere con gli occhi: “si, l’emergenza è rientrata, ora possiamo davvero respirare”.

 

Vivere ore del genere, non come semplice spettatore in un angolino, ma come parte attiva, come elemento di un ingranaggio meccanicistico oliato alla perfezione è a dir poco incredibile. A volte mi chiedo come sia possibile essere da questa parte, come è possibile che in così poco tempo abbia la fortuna, l’incredibile possibilità di essere un elemento nel disegno di attuazione di un vero e proprio miracolo.

Un miracolo che si attua solo per l’essenziale concretezza dei suoi protagonisti che si traduce in rapide e definitive scelte. Un po' come era solito dire Victor Hugo: “concision dans le style, précision dans la pensée, décision dans la vie” [Concisione nello stile, precisione nel pensiero, decisione nella vita].

Un monito che, se ci pensate, ha un impatto devastante: essere chirurgicamente precisi nell’escludere ciò che oscura o semplicemente nasconde l’essenziale.

 

Facile nascondersi dietro alla massima de “l’essenziale è invisibile agli occhi”.

Non ci ho mai creduto, a essere sincero.

 

A maggior ragione dopo aver vissuto quella mattina.

A maggior ragione dopo essere stato partecipe di un intervento chirurgico che, nella sua concisa essenzialità, ha permesso a quel bambino di potersi poi svegliare e ritornare a comunicare coi propri genitori.

L’essenziale deve essere la bussola che guida la precisione: quella chirurgica non ha solo applicazione in un’asettica sala operatoria.

Penso, anzi credo fermamente, che questo approccio sia utile anche nel quotidiano. Spesso ci addormentiamo in una grigia normalità senza che ci sia il coraggio di riflettere, senza che ci sia lo stimolo per chiedersi chi si è per davvero, perdendo l’abitudine di guardarsi allo specchio per togliere così i contorni e arrivare all’essenziale. Ecco allora che va creato lo stato d’emergenza: che sia una poesia letta per caso, una canzone ascoltata a tutto volume sulla strada di ritorno, un’alba schermata dalle vetrate sporche di un anonimo ospedale, una domenica qualunque sconquassata nella sua normalità da una piccola creatura bisognosa di cure straordinarie.

 

Certo, incidere con fermezza per asportare l’ombra non è attività da primo giorno da specializzando: richiede il suo tempo, fatiche, lacrime, sudore, sorrisi. Ma, per questi apparenti limiti, non dobbiamo lasciarci impaurire.

Perché vi assicuro che questa evidenza dell’essenziale si tradurrà nel nostro personalissimo miracolo.

 

Perché la gente fa tanto caso ai miracoli ?
Per quanto mi riguarda io non conosco altro che miracoli,
sia che passeggi per le vie di Manhattan,
o levi il mio sguardo sopra i tetti, verso il cielo,
o sguazzi coi piedi nudi lungo la spiaggia, proprio sul filo dell'acqua,
o mi fermi sotto gli alberi, nei boschi,
o parli, di giorno, con chi amo, o dorma, di notte, accanto a chi amo,
o sieda a pranzare a un tavolo insieme ad altri,
o getti uno sguardo agli estranei che viaggiano in tram di fronte a me,
o spii le api che nei pomeriggi d'estate si affaccendano intorno all'alveare,
o gli animali al pascolo nei campi,
o gli uccelli, o gli straordinari insetti dell'aria,

la meraviglia del tramonto, le stelle che brillano placide e luminose,
o la delicata sottile curva della luna nuova in aprile;
queste cose, e le altre, una e tutte, sono miracoli per me,
a tutto si riferiscono anche se ognuna è distinta dalle altre,
e al suo posto.

E' un miracolo per me ogni ora di luce e di buio,
è un miracolo ogni centimetro cubo di spazio,
ogni metro della superficie terrestre è impregnato di miracolo,
formicola di miracoli ogni centimetro del sottosuolo.

Il mare è per me un miracolo senza fine,
i pesci che nuotano - gli scogli - il moto delle onde -
le navi che portano gli uomini,
quali i miracoli più strani di questi ?

W. Whitman

Prospettiva

Avete mai avuto il coraggio di cambiare prospettiva?

Vi siete mai trovati catapultati ad assistere lo scorrere del tempo da un punto di osservazione diverso a quello a cui eravate abituati? 

Così rapidamente, così vorticosamente che non avete avuto il modo di riorientarvi nel nuovo sistema di riferimento, e vi sentite persi, confusi, disorientati che manco l’arguto sguardo di Legolas Verdefoglia riuscirebbe a riportarvi sulla strada cui eravate abituati.

 

Beh, se vi è capitato sono certo potrete condividere con me che non è sempre immediato adattarsi.

Tremendamente faticoso, estremamente poco agevole.

 

Ma proprio per questo, straordinariamente unico.

 

Mercoledì scorso è stato il mio primo giorno ufficiale da specializzando in sala operatoria.

Con un’ottima progressione per gradi, ho trascorso il primo mese in affiancamento per l’attività di reparto con l’acquisizione graduale di autonomia chiaramente ancora da rinsaldare. E ora, comincia anche il percorso di affiancamento in sala.

 

Sto scrivendo queste righe a distanza di qualche giorno, nella comodità del divano di casa.

Credetemi però se vi dico che l’emozione di aver vissuto un giorno come quello, è stata così intensa, da non poter in alcun modo scemare. Anzi, in un certo modo si è quasi rinforzata: come se quell’onda impetuosa si fosse cristallizzata in una scultura maestosa, come quelle di un’epoca che fu, come se la volontà di perdersi negli occhi scrutatori di quella ferma figura fosse in realtà un richiamo magnetico per tornare ad esperire una delle sensazioni più pure.

 

Forse qualcuno potrebbe chiamarla esagerazione.

Io la chiamo naturale completezza.

 

Non prendiamoci in giro: ero così agitato che a momenti non sapevo più come si indossavano i guanti sterili, senza parlare di quanto imbarazzante è stato chiedere che mi togliessero gli occhiali perché si appannavano ogni volta che respiravo nella mascherina...raga che inizio trionfale!

 

Dopo un attimo di assestamento, mi sono stabilizzato.

O meglio, ho ricoperto una posizione nuova, un posto che avevo visto solo da lontano: a lato del capo del paziente, come operatore, come aiuto allo specializzando grande nelle fasi di apertura e chiusura e come spettatore privilegiato durante le fasi centrali dell’intervento.

 

Sono sterile, di fianco a una persona la cui vita verrà inevitabilmente stravolta da un intervento neurochirurgico. 

 

Paziente in posizione prona, con capo fissato in testiera a tre punti di Mayfield. Accurata disinfezione. Somministrazione di anestetico locale lungo i margini di quella che sarà l’incisione. Acquisizione dei reperi intra-operatori in neuronavigazione.

 

Respira. Trattieni il fiato. Prendi una garza e l’aspiratore.

Sono le 10:24.

Si incide. Segui il percorso segnato dal bisturi nelle mani dello spec grande.

E così, in un rapido concerto di movimenti, dall’incisione arciforme a cerniera inferiore, si dissezionano gli strati epicranici con successivo ribaltamento del lembo miocutaneo, si eleva il periostio, ed eccola lì: l’immacolata e inviolabile superficie cranica.

 

Inviolabile, fino a prova contraria.

 

Già mi sembra di vivere un sogno ad occhi aperti, anche per il solo fatto di concentrarmi e aiutare lo specializzando che come primo operatore sta raggiungendo il piano della lesione da asportare.

E poter ripercorrere così, ogni singolo momento...mi credete se vi dico che mi vengono i brividi?

È, per assurdo, l’emozione più ardua da tradurre a parole!

Nonostante si tratti di un’attività tra le più pratiche e concrete che esistano: ma non è forse questa la magia più pura? Quella di non trovare la definizione da vocabolario per accreditare significato e dare essenza vera a quella situazione, un po' come quei legami che nascono per caso e si trasformano in un’incredibile epifania di sensazioni, indecifrabili.

 

Ma torniamo a quella stanza piastrellata.

Asettica.

Inodore.

Meravigliosa.

 

Craniotomo alla mano, ed in men che non si dica, si effettua una precisissima craniotomia quadrangolare centrata sulla lesione. Si ribalta l’opercolo osseo ed ecco la delicata e robusta dura madre ci accoglie, segnalando l’ultimo accesso al sancta sanctorum che come avidi cercatori di tesori, violeremo da lì a poco.

Dobbiamo incidere la dura, chiamiamo lo strutturato.

 

Chiudo gli occhi, solo due secondi.

Mi lascio invadere dai ritmici beep dei marchingegni degli anestesisti, lì dietro di me: nonostante le volte in sala da studente, non mi ero mai soffermato sulla delicata armonia di questi suoni artificiali.

Ma forse perché non vivevo la sala, in quella prospettiva.

 

Riapro gli occhi, lo strutturato si è lavato e ha preso il posto d’onore, direttamente davanti al capo della paziente e noi due specializzandi, al suo fianco, uno a destra uno a sinistra, quasi come immortalati in un dipinto di un’era passata.

 

Si incide la dura madre con un bisturi sottile, con una delicatezza quasi da far paura: il parenchima cerebrale è li sotto, e aspetta solo un nostro invito per emergere.

Eccolo, a braccetto con la frequenza cardiaca, ritma e si espone, anche un po' troppo: è per colpa di quella dannata lesione nelle profondità oscure, che lo spinge in maniera inconsueta, patologica.

Si individua un solco satellite, e in quattro e quattr’otto mi ritrovo a guardare il campo operatorio attraverso due oculari!

No, non sono stato così pollo da richiedere i miei occhiali così da cadere ancora nell’inganno della foschia della lente.

No, è stato posizionato il microscopio operatorio: un supporto tecnologico che ingrandisce ed illumina la regione permettendo di lavorare con estrema precisione nello spazio di pochi millimetri.

Si, avete letto bene: pochi millimetri! Avete capito di che minima distanza stiamo parlando?

Si ovviamente, direte voi.

Beh, lo pensavo anche io, solito illuso che non sono altro.

 

Vi assicuro che non si può avere totale coscienza del significato di pochi millimetri finchè non si ha modo di avere lì, a un palmo di naso, le mani dello strutturato che trovano un tragitto sicuro, in pertugi strettissimi per poter asportare la lesione e preservare l’encefalo sano.

 

E la ricerca di questo percorso avviene tramite corticectomia della porzione in esame.

La lesione è evidente, quel grigiore malefico che deturpa il roseo parenchima.

E allora l’azione si fa più frenetica: disseca, coagula, aspira, rimuovi e riparti. 

E io inebetito, ad ammirare tutto quanto stava accadendo, non riuscendo a realizzare la nuova prospettiva con la quale schermare la situazione che stavo vivendo.

I minuti passano con una velocità disarmante, l’asportazione prosegue imperterrita finchè a un certo punto le luci vengono spente. 

Si accende una particolare luce tramite il microscopio.

 

Sipario.

 

Brillano con una colorazione fluorescente i residui della lesione che erano sfuggiti al primo approccio perché nascosti, o difficilmente visibili: questo è stato possibile grazie a un tracciante particolare, la fluorescina sodica iniettata endovena e in grado di identificare proprio le porzioni patologiche.

Ora immaginatevi che genere di eccitazione si può provare davanti a tutto questo: alla possibilità di incrementare l’efficacia di un intervento così invasivo e a tratti pericolosissimo, alla concreta ipotesi di minimizzare i danni al parenchima sano così da permettere un risveglio senza nuovi deficit neurologici…riuscite a trovare le parole? 

Ottimo, se avete pazienza allora ditemele voi: io ho ancora quella xerostomia che è segno di quelle emozioni forti che ti impastano così tanto il cavo orale da non poter spiccicare parola alcuna.

 

Non abbiamo più porzioni brillanti. 

Lo strutturato si slava, tocca a noi due spec controllare l’emostasi e chiudere. Mi distolgo da quello stupor da ‘OmioDiochefigataspazialenoncipossocredere’ e mi attivo per essere un supporto efficace: aspira, coagula, aspira, coagula.

Una ripetitività di movimenti che fa rima con i più aggraziati gesti di una ballerina di danza classica.

Si sutura la dura madre, rinforzandola inferiormente con graft di pericranio autologo. Appensione durale ai bordi della craniotomia. Manca la porzione finale, l’opercolo osseo: si effettua un’osteosintesi con placche e viti ed emostasi dei piani epicranici. Suture per strati e chiusura.

 

Fine intervento.

Posso riprendere a respirare.

 

L’apnea più lunga della storia: 145 minuti di pura emozione.

Ma forse è la nuova prospettiva ad aver dato colore a un anonimo mercoledì invernale.

In una sala operatoria di un ospedale qualunque.

La nuova angolazione che ha svelato una visione che da tanto tempo cercavo e che era solo dentro di me, ora è reale, palpabile, viva e con la forza dirompente della più violenta delle cascate, mi travolge in un preziosissimo turbinio di emozioni.

Vere. 

Incredibili.

 

E allora avevano ragione i fratelli Gallagher a cantare così

.. Slip inside the eye of your mind

Don't you know you might find

A better place to play

You said that you'd never been..

Ho appena finito di leggere un libro

Ho appena finito di leggere un libro, anzi no, due libri. 

Un condensato di 150 pagine circa che normalmente potrebbero scivolare quasi nell’indifferenza di una lettura “da compagnia” per giornate noiose e uggiose, ma che in questo caso si sono rivelate un macigno ben più ostico da superare, digerire, codificare.

 

Ho appena finito di leggere due libri ed è un mese e tre giorni che non esco di casa, isolato per le progressive positività all’indagine molecolare del ben noto virus dei membri della mia famiglia e anche mia.

Un fulmine a ciel sereno che ha paralizzato la nostra quotidianità, che ha sancito la progressione delle nostre giornate nell’attesa snervante che terminassero il prima possibile per arrivare al famigerato d-day dell’ennesimo tampone.

 

E tra un colpo di tosse e il gusto che se ne va per poi ritornare lesto, mi sono scontrato per caso con una brutalità quasi devastante con questi due racconti, intrisi di realtà, di sangue, di umanità. 

Una realtà che spesso fa da frequente sfondo a titoloni acchiappa consensi e da triste palcoscenico per discutibili opinionisti.

 

Sapete, io sono un divoratore di libroni, di storie che sembrano non finire mai.

Aver preso questi libricini sembrava più che altro un errore, o forse no.

Libri così sottili per volume, ma così ingombranti, dei veri pachidermi, per tema affrontato.

 

In questi libri si vola, dal Kurdistan all’Angola, dall’Etiopia al Perù passando per la Cambogia, Gibuti e l’Afghanistan, che diventa la regina incontrastata in uno dei due volumi.

In questi libri si gustano sapori dimenticati, si percepiscono fragranze appartenenti a tribù, mondi distanti da noi anni luce. 

In questi libri si piange o si vomita.

Si piange per la difficoltà di comprendere e capire certe situazioni, si vomita per l’impatto di corpi mutilati, che con violenza fanno capolino tra un kalashnikov di stampo sovietico e uno strambo aggeggio verde dipinto che viene scambiato per gioco ma che si tramuta in trappola mortale.

 

In questi libri però si sorride.

È un sorriso amaro, che con timidezza nasconde dolore, ma che cerca di evidenziare le piccole e grandiose conquiste che un team variegato di professionisti raggiunge, in contesti a dir poco incredibili.

 

Questi libri mi hanno accompagnato in parte, durante questa quarantena infinita.

Sono state il comburente d’inchiostro per la combustione dei miei pensieri che non trovavano un filo conduttore perché ossessionati dal ‘ma come è possibile che siamo positivi con tutte le precauzioni?!’ al ‘non ne usciremo mai!’.

 

Estremizzo forse, ma vi assicuro che la gestione di una quotidianità e di un’infezione in famiglia, mi ha talvolta fatto qualche fastidioso sgambetto.

Ed ecco che questi libri mi hanno spento, o forse mi hanno acceso.

Hanno accesso il lume di una valutazione più ampia, di un allargamento dei confini, hanno spento il neglect che mi stava affliggendo miseramente. 

O meglio, nel quale mi imponevo di giacere commiserandomi della situazione che vivevo, che sto vivendo.

 

In medicina, il Neglect è la negligenza spaziale unilaterale o eminattenzione spaziale: paroloni che traducono l’esito di una lesione cerebrale inducente un fastidioso disturbo della cognizione spaziale nel quale, il paziente ha difficoltà ad esplorare lo spazio controlaterale alla lesione e non è consapevole degli stimoli presenti in quella porzione di spazio esterno o corporeo e dei relativi disordini funzionali. 

 

Che l’abbiate letta tra le righe di Sacks o ascoltata di sfuggita a lezione oppure anche se questo termine non vi accende alcun riferimento, non preoccupatevi.

Non è mia intenzione soffermarmi sui perché.

 

Ma sul come.

Come due libri siano stati in grado di spegnere il mio neglect.

No, non per le classiche lesioni al lobulo parietale inferiore o ai meno frequenti danni sottocorticali a livello talamico.

 

No, il mio neglect tradotto nella cecità e nella mia autocommiserazione delle ultime settimane.

Neglect è trascurare, nella sua accezione etimologica più antica. 

 

Non voglio cadere nel banale e scolastico ‘c’è di peggio’.

Ma la riflessione ruota proprio attorno a questo pilastro, tante volte citato con noncuranza come un mantra per dare tregua alla nostra coscienza, senza però dare peso a quanto ignoriamo, a quanto trascuriamo davvero.

 

Questi libri hanno avuto la pazienza di accogliermi, abbattendo quel fastidioso neglect che andava erroneamente a focalizzare le mie paranoie sì su un problema personale-famigliare, ma senza considerare che nella sua assurda difficoltà, non aveva ragione d’essere quel persistente stato di lamentela, di invocazione a chissà che divinità dei Pantheon riuniti per ottenere chissà che chiave di lettura per questa situazione.

 

Il più fine dei neurologi tra di voi allora potrebbe consolarmi dicendo che coloro i quali soffrono di sindrome di eminattenzione sono quasi sempre completamente anosognosici, non hanno cioè consapevolezza del proprio deficit.

No, cari miei, questa non è una scusante.

 

Sono stanco di tergiversare.

Questi volumetti sono stati per me come il mezzo definitivo per sbarazzarmi del mio velo di Maya, per poter accedere alla realtà nuda e cruda che in un certo modo mi ha permesso di razionalizzare la mia situazione, di semplificarla quasi come facevamo al liceo con quelle odiose frazioni irrazionali.

 

L’accenno a Schopenhauer è perché il neglect che mi ha accecato e indotto a considerare la mia, come la situazione peggiore dalla quale non trovare via d’uscita, altro non è che la traduzione di quell’ostacolo che non mi ha garantito di approcciarmi al tutto in maniera più serena, senza isolarmi.

No ok, questa non era voluta! Isolato si, ma non mentalmente!

 

Ho appena finito di leggere due libri che, come la volontà di vivere in grado di squarciare il famigerato velo, mi hanno liberato gli occhi e che, per gli amanti di Platone, mi hanno permesso di uscire dalla caverna risvegliando così la mia anima, facendomi rendere conto che trascurare il bistrattato “c’è di peggio” non mi dà garanzia di superare questa situazione di positività negativa.

 

Ma sapete, forse c’è qualcosa di più.

In questi libri.

Due elementi in più che sono stati utilizzati come armi improprie per sconfiggere quell’incatenante percezione della quotidianità.

 

La chirurgia e i sorrisi.

Si, perché tra lo scoppio improvviso di una bomba e una corsa a perdifiato per attraversare il fronte, tra parole in una lingua sperduta e le temperature glaciali a più di 4000m, il tempo a volte si ferma in quella che è un luogo dove tutto succede tranne che l’arresto delle azioni, ma che anzi è un travolgente susseguirsi di mani che prendono, incidono, isolano, clampano, suturano, salvano.

È la sala operatoria che nasce sotto una tenda montata in men che non si dica.

È la sala operatoria che rivive dalle macerie di un quadrato di piastrelle in frantumi.

È la sala operatoria che affronta sfide che semplici righe macchiate d’inchiostro danno solo una parvenza di straordinarietà.

È la sala operatoria dove si fronteggiano sconfitte che puzzano di morte.

È la sala operatoria che celebra la ripresa di un battito sinusale o di un arto che riprende colore, polso, vita.

 

E sono questi sprazzi di concretezza su un mondo tanto lontano ma tanto vicino, che mi risvegliano dal torpore inculcandomi quella specie di genuino orgoglio se penso che anche io avrò la medesima fortuna. Si spera.

 

Ma non è solo il riverbero delle lampade scialitiche che mi ha finalmente risvegliato.

Sono anche quei sorrisi, che emergono dalle mascherine di chirurghi chini per ore e ore a correggere quel difetto, a salvare l’insalvabile. 

Ed è così quindi che nel mio silenzio, anche un sorriso può fare rumore. 

Un rumore che spacca quell’angosciosa e a tratti esagerata sensazione di paralisi di fronte a un improvviso ostacolo.

 

Se per me è stato il connubio chirurgia e sorrisi a limare l’insostenibilità del momento, facendo scemare quel crudele neglect verso orizzonti più ampi, forse chiunque può avere il coraggio di trovare la propria accoppiata vincente per trascendere la difficoltà.

 

Ho appena finito di leggere un libro, anzi due.

Pappagalli verdi.

Buskashì.

Piove

 Piove.

Tempesta.

 

Fuori dalla mia camera, dentro la mia anima.

La ruota degli eventi gira caotica, raffazzonando un senso, una direzione per poter garantire il ripristino dell’armonia del quotidiano. O almeno, un accenno di normalità.

 

Piove e viviamo in un romanzo distopico.

Tempesta ma siamo sospesi, fluttuanti in un etere di sogni, speranze e diritti mancati.

 

È da qualche giorno ormai che la paradossale situazione che sto vivendo come giovane medico, come camice grigio (per i non addetti ai lavori, dicasi camice grigio il medico abilitato non specializzato), è sulla bocca di tanti: testate giornalistiche di tiratura nazionale, programmi radio ascoltati da migliaia di orecchie, testimoni inconsapevoli di tale dramma, servizi ai Tg nazionali perché si sa, finchè non c’è scalpore mediatico, non esiste la notizia o almeno non vale la pena che venga venduta sugli schermi.

È il paradosso di avere migliaia di medici bloccati da raggiri burocratici che da mesi hanno congelato le pratiche e non permettono loro di concludere in pace le normali procedure di assegnazione, immatricolazione ed inizio presso una scuola di specializzazione di stampo medico o chirurgico.

È l’ennesimo schiaffo che umilia il nostro essere giovani professionisti, il nostro essere persone.

 

Piove ma potrebbe non essere un male, in fin dei conti.

Perché ci ricorda che è parte di quel prezioso e perfetto equilibrio che l’ecosistema chiama vita: la natura e le leggi che la governano non cercano di sviare, di mostrare una completa assenza di cambiamenti disadattivi di fronte allo scorrere del tempo, innanzi allo stress indotto dai giorni che scorrono. 

No, piove, tempesta e la natura rimane salda, regolandosi a mantenere una delicata omeostasi.

 

La natura è lo specchio dei suoi numerosi abitanti variopinti, noi, esseri umani.

Attenzione però, alla fine noi umanità non siamo così statici, non siamo e basta. 

Sposo il concetto di Heinz von Foerster: dovremmo considerarci divenire umani e non esseri umani. 

Soggetti in grado di modificarsi, di adattarsi alle dinamiche del quotidiano, qualunque esse siano nonostante non si possa discendere due volte nel medesimo fiume perché tutto scorre, tutto scivola via. La natura però hai dei capisaldi a cui appellarsi, che emergono anche quando tutto pare andare rovinosamente.

 

E noi divenire umani cosa abbiamo?

La resilienza.

 

Termine abusato se ne esiste uno, viene inquadrata dall’American Psychological Association come "il processo di adattamento a fronte di avversità, traumi, tragedie, minacce o significative fonti di stress’’.

La classica definizione che accettiamo per un esame scritto all’università ma che qui non ci soddisfa, o almeno non soddisfa me.

 

Continua a piovere e un aroma di caffè caldo si sparge, forte, in questi pochi metri quadrati.

Sembra scontato usare l’odioso ‘Su dai non mollare’ tradotto accademicamente ed elegantemente in ‘resilienza’ per far fronte a quello che io con altri 24mila colleghi e amici stiamo esperendo. 

Ma non riguarda solo noi nati nei primi anni ’90 con questo folle e coraggioso desiderio di spendere la vita nelle quattro fredde mura di un ospedale, riguarda ciascuno di noi.

 

Si, anche te che hai avuto lo sbatti di arrivare fino qua.

Te e la tua voglia di divenire.

 

Quasi magicamente questa proprietà umana di presentare processi protettivi o positivi che riducano gli esiti disadattivi in condizioni di rischio, ha un tradotto concreto che fa rima con neuropeptidi, connessioni sinaptiche, definizioni epigenetiche.

Cercate la parola chiave resilience su Pubmed e troverete reviews varie che descrivono meglio quanto sto per accennare. Definendo come basilari i ruoli del sistema nervoso autonomo e dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene nel coordinare le risposte neurocomportamentali alla minaccia e ad altre forme di stress, sono diversi gli autori (Cathomas, Pfau per citarne alcuni) che considerano il concetto di resilienza come un processo che richiede l'integrazione di più sistemi centrali e periferici, che vanno da circuiti cerebrali specifici a fattori umorali del sistema immunitario e cambiamenti all'interfaccia tra il cervello e la periferia.

Addirittura, Pfau et al. hanno studiato il ruolo dei microRNA nel mediare le risposte infiammatorie e comportamentali allo stress nel modello della sconfitta sociale: hanno mostrato differenze preesistenti nel rilascio dei leucociti dell'interleuchina-6 che predicevano se un singolo animale svilupperà un fenotipo sensibile o resiliente. 

 

Insomma, un piccolo accenno per evidenziare quanto profondo e intricato e meraviglioso sia il percorso di definizione di una delle capacità che non ci tratteggiano come esili canne sbattute dal vento ma come possibili poderose querce ben radicate a terra.

 

E ancora una volta nei miei deliri raggruppati a guisa di patetico tentativo di testo unico, traspare evidente quella che è quell’ammirazione sconfinata verso il più misterioso organo della cattedrale del nostro corpo: ecco il cervello che con malcelata umiltà sottolinea a suon di connessioni neurali e microscopici messaggeri, il nerbo che dà origine alla nostra capacità nel divenire, nostro e del mondo, di resistere, di adattarci, di crearci un significato che dia senso a tutto quello che viviamo.

Dà origine al nostro essere resilienti. Al nostro divenire resilienti.

 

Quindi dai, un commovente tentativo di tradurre in scientifichese la famosa perla: ''Perché cadiamo, signore? Per imparare a rimetterci in piedi''.

Alfred sarebbe fiero di noi.

 

No, non mi basta.

 

Resilienza potrebbe per molti avere una traduzione diversa: anni luce dalla neurobiologia, è derivabile anche da un concetto filosofico, quello che Platone chiama “Thymoeldès”, che in greco significa “respiro”, ma anche “cuore”, un termine che rimanda all’anima, a quell’ambito che rende l’anima capace, adeguatamente allenata, di cogliere tutto ciò che è vero emozionalmente.

Secondo questa visione, sarà proprio l’emozionalità a legarsi con la parte razionale e a dirigerla, a renderla resiliente.

Questa visione è tradotta in un’immagine nel Fedro: una biga con due cavalli. L’auriga che guida la biga è la razionalità e i due cavalli rappresentano la passione e l’emozione. L’emozione è un cavallo bianco che comprende il linguaggio dell’auriga (l’anima razionale) ed è continuamente attiva nell’atto di moderare il cavallo nero simbolo invece delle passioni.

 

Thymoeldès è quindi forza d’animo, che con ardore media il conflitto del divenire del mondo e dei cambiamenti della vita, delle nostre vivide passioni e della calcolatrice razionalità.

 

Thymoeldès è resilienza. E indovinate Platone dove localizza l’origine della resilienza?

Nel cervello direte voi.

Nel cuore, dice Platone.

 

Il cuore è dimora metaforica del sentimento, inteso non come placido e rilassante atteggiamento ma come forza. 

Forza che ci permette di scegliere, senza farci vincere dall’eterna diatriba dei pro e dei contro, che ci permette di resistere al divenire, senza cadere nel difetto di identificarci come stranieri nella nostra stessa vita, o peggio come spettatori.

 

La forza d’animo, che è poi la forza del sentimento, ci difende da questa estraneità, ci fa sentire a casa, presso di noi.  

 

E anche nell’urgenza paradossale della realtà di questi giorni che accomuna noi giovani medici, fare nostro il pensiero di Platone che si coniuga con le più recenti ricerche che dimostrano scientificamente l’essenza della resilienza, può forse darci uno spiraglio per rimanere aderenti alla nostra vita, alla nostra scelta, nonostante tutto.

E così in ogni sfida.

 

Non ha ancora smesso di piovere.

Eppure, c’è una luce che filtra tra le tende.

È un monito che nella sinfonia del ticchettio delle gocce sul davanzale fuori, suona cosi: ‘’se noi lasciamo la nostra luce splendere inconsciamente diamo alle altre persone il permesso di fare lo stesso, appena ci liberiamo dalla nostra paura, la nostra presenza automaticamente libera gli altri’’.

Homo sum

Ho dei ricordi appannati quando si parla di liceo. 

La solita strada con il pullman di linea ripetuta allo sfinimento, le stesse facce addormentate la mattina alle 7.23, gli stessi banchi scarabocchiati, le nere lavagne ricolme di calcoli che a ripensarci altro che fifa per gli esami dell’università, infiniti e monotoni pomeriggi a ripetere Kant o la rivoluzione industriale, giusto il legame iniziato con lei ha rischiarato un po' il tutto…

Ma per il resto.

Freddo.

Uniforme. 

Una rara eccezione è se penso a quelle lezioni di letteratura o di filosofia che tanto mi riscuotevano da un laido torpore. 

E indovinate un po'? Ieri, al termine della mia prima visita domiciliare in solitaria durante il turno di guardia medica, mi è ritornato prepotente un ritornello che avevo letteralmente adorato allora e che forse è stato uno dei motti che più mi ha accompagnato durante gli ultimi sei anni di studi.

Era sempre lì, come il migliore dei memorandum, come il più efficace dei promemoria che tanto mi richiamava alla mente il motivo per cui avevo iniziato dagli alcani in chimica per passare alla triade di Charcot o al meccanismo d’azione dei macrolidi.

Homo sum, humani nihil a me alienum puto 

(Publio Terenzio Afro - Heautontimorùmenos v. 77 - 165 a.C.)

Letteralmente suona come «Sono un essere umano, niente di ciò ch'è umano ritengo estraneo a me», anche se io preferisco la versione più fruibile «Nulla che sia umano mi è estraneo».

Quale sarà mai la necessità di scomodare un autore latino per far si che la giornata di ieri assuma un sapore più vero, un ricordo più autentico?

Come far quadrare il cerchio con alcune parole di una lingua morta con una fiala intramuscolo di furosemide?

È semplice. Quasi automatico.

Quasi come se quella frase rappresentasse alla perfezione il pezzo in grado di completare finalmente il puzzle della medicina, quella genuina.

Forse ingenua ma anche per questo, la più vera.

Ieri, in quella stramba Pasquetta senza grigliate né pic-nic, avevo il turno in guardia medica. Questa volta toccava a me fare da centralinista, occuparmi cioè della stragrande maggioranza delle telefonate e delle eventuali visite domiciliari mentre due altri miei colleghi si occupavano delle visite ambulatoriali. 

Tra un consiglio telefonico e l’altro ricevo nella tarda mattinata, una chiamata di un 50enne in apprensione per l’anziana madre diabetica e ipertesa, che dalla mattina presentava valori pressori al di sopra della norma, oscillava tra i 175/85 e i 185/90, senza però mostrare alcun segno o sintomo di disorientamento s/t, precordialgia o simile.

Aveva già assunto dopo colazione la solita terapia antipertensiva con bisoprololo 1,25 mg e la palpabile preoccupazione del figlio si traduceva in una richiesta di aiuto; non avendo altri farmaci da poter utilizzare ho consigliato la somministrazione di mezza compressa di B-bloccante con l’impegno di risentirci nel pomeriggio per valutare eventuali novità. 

Potete immaginare che da quella chiamata sono rimasto con i nervi a fior di pelle per le ore successive: molti pazienti con ipertensione severa sono asintomatici e non hanno compromissione d’organo, si potrebbe avere una moderata cefalea di accompagnamento. Tuttavia l’esame obiettivo del paziente con crisi ipertensiva si dovrebbe fare sempre per escludere la presenza di diverse condizioni patologiche tutt’altro che secondarie come traumi o lesioni craniche, delirio, convulsioni, disturbi della vista o segni focali suggestivi per stroke; ricercare nausea e vomito nell’eventualità di un’ipertensione endocranica; dolore o peso toracico nel sospetto di IMA o dissezione aortica; la presenza di dispnea nel caso di una TEP.

Perché se fosse presente anche uno solo dei precedenti, il paziente ha una emergenza ipertensiva e va gestito a livello ospedaliero, nel reparto dedicato di emergenza con monitoraggio costante della pressione, farmaci endovena e gestione dei danni d’organo.

Insomma non proprio così scontato.

Proprio per niente!

Mentre cercavo di trovare una linea d’azione nell’attesa di quella fatidica chiamata mentre cercavo di gestire casi di ripresa di allergie stagionali, di febbricole e anosmie da sospetta infezione da SARS-Cov-2, il tempo trascorreva più lento di quanto mi aspettassi e la chiamata tardava ad arrivare.

Ed ecco alle 16:04 squillare il telefono per l’ennesima volta in quella giornata: ‘Dottore, si salve sono quello di prima della mamma con la pressione alta, ecco la mamma sta bene eh ma ora la macchinetta segna 195/95, mi sembra un po' altina, ma la mamma sta benissimo’.

Eh, un po' altina…altro che altina!!

Premetto che prima dell’emergenza pandemica attuale, la guardia medica non si faceva problemi a uscire ad andare a visitare ai domiciliari il paziente. Ora tuttavia abbiamo ricevuto dall’alto delle direttive per cui sarebbe altamente sconsigliato, o se proprio necessario, approcciarsi con tutti i DPI necessari. 

Chiaro è che in una situazione del genere non c’è tanto da riflettere oltre.

Prendo l’indirizzo, recupero la tuta monouso, mascherina, un bel po' di guanti e guardo nella farmacia della sede cosa potrebbe venirmi in aiuto in questa situazione. 

Meno male avevo letto quel manuale delle giovani marmotte e mi ero soffermato anche sulla gestione delle crisi ipertensive, aspetta però, cosa diceva?

Vuoto.

Buio totale.

Avete presente quella sensazione disagevole prima degli esami per cui sembra di aver dimenticato tutto?

Ecco era cosi. Peccato che stavolta non potevo eventualmente ritirarmi e farlo all’appello dopo se non fossi riuscito a vincere l’ansia. 

Respira Sergio.

Ricordati perché sei qui, ricordati perché lo fai…

Nulla che sia umano mi è estraneo..

È come una molla, una vocina della coscienza che altro non fa se non permetterti di raccimolare le informazioni che da qualche parte sono sotterrate ed utilizzarle in questo frangente.

Nifedipina gocce sublinguale. No no, fuori dalle linee guida da un po'.

Captopril 25mg sublinguale: ottima scelta! Solo se ne avessimo a disposizione qui in sede.

Ah già: furosemide 20 mg in fiale da somministrare endovena o intramuscolo. Eccole lì!

Si, direi che queste potrebbero essere la giusta soluzione.

Riempio rapidamente la mia borsa di tutto il necessario e via, imposto Google Maps e si parte!

Le strade sono vuote (fortunatamente!) e in poco meno di 10 minuti mi infilo in una viuzza tra campi di girasole e distese verdi: i paesi della mia provincia nella loro semplice maestosità sono ossigeno puro per l’anima.

Il sole è caldo. Sembra un pomeriggio estivo. 

Tuttavia è meglio bardarsi da capo a piedi con la tuta protettiva, non sai mai se i membri della famiglia sono entrati in contatto con casi sospetti. 

Ed eccola lì: tutta la famiglia riunita al portone d’ingresso ad attendermi. Gli occhi dei numerosi nipoti, spaventati poichè l’arzilla nonna non sembra essere la solita, gli occhi dei figli in sincera apprensione, preoccupati maggiormente della comparsa improvvisa di quei numeri maledetti che per la patologia in sé.

Ci guardiamo. E lì non servono parole: si crea una connessione silenziosa, proverò a fare tutto quello che è nelle mie forze.

Salgo le scale e mi ritrovo scaraventato nella tipica dimora dell’anziano bergamasco, costellata di ricordi con le mura che trasudano antichi sentimenti e risate sincere e pianti autentici.

Mi accompagnano nella camera da letto e ecco lì la mia primissima paziente. 

Tra qualche parola in dialetto e una rassicurazione in finto medichese, visito la signora da capo a piedi.

Sono terrorizzato: non è il tirocinio, dopo non arriva lo strutturato o lo specializzando di turno a fare il controgiro.

Sono da solo in quella camera.

Io e la signora B.

Mentre cerco di non tremare troppo, cerco di scandagliare qualsiasi eventuale anormalità organica che possa rendersi manifesta dal mio esame obiettivo.

Di fatto la signora sembra davvero non avere nulla di patologico tranne che alle diverse misurazioni della PA in cui i valori non scendono sotto i 185/90. 

Senza pensarci troppo ragguaglio la famiglia intera e decido di farle un’iniezione intramuscolo di furosemide, il capostipite dei diuretici che sicuramente avrebbe alleviato nell’immediato quella situazione.

Disinfetto. Preparo la siringa.

Tremo.

Calma, respira.

Va tutto bene.

Facciamo sparire le bolle nella siringa e via.

Fatto, tutto qui?

Si, forse non è l’iniezione in sé quanto piuttosto il significato della mia presenza lì.

Anzi, sicuramente è per quello.

Ora a mente più lucida posso confermarvelo.

Faccio ancora qualche chiacchera con l’anziana signora. I suoi stanchi occhi sono di un verde penetrante, mi cercano e mi sciolgono l’anima: ’Grazie signor dottore per essersi disturbato’ (chiaramente nel mio adorato bergamasco). Quelle donne fiere di un tempo andato che non si sprecano in parole vane ma che con sei parole traducono appieno il perché di tutto.

Il senso più autentico di ogni cosa.

 

Vado quindi nel salotto per redigere dei documenti e nel mentre cerco di spiegare ai figli la necessità di tenere controllato che la mamma assuma regolarmente la terapia e affidarsi quindi al curante per ricercare il perché di questi eventi con indagini approfondite.

Sapete, noi bergamaschi siamo spesso un popolo che si contraddice per il duro lavoro, poche parole; talvolta freddo e burbero, siamo in realtà radicati con profondità e riconoscenza alla nostra terra e al senso più autentico della famiglia.

In quei momenti passati in quella casa di campagna a cercare di spiegare il significato della pressione alta e di come sia necessario un controllo attento nonostante i non evidenti danni che la patologia possa provocare nell’immediato, è come se una parte della mia mente avesse ripercorso in contemporanea gli ultimi anni passati a studiare e con una cantilena come sottofondo.

Homo sum, humani nihil a me alienum puto 

È come se tutto avesse un compimento e un inizio in questa stramba Pasquetta senza grigliate né pic-nic, in questa isolata casetta di provincia.

Una quadratura del cerchio con la mia prima paziente in visita domicilare.

Con una fialetta di lasix in mano e gli occhi ricolmi di umana gratitudine per il solo significato del poter dare.

Dare è tutto.

Essere umani è qualcosa di inarrivabile.

Amigdaloippocampectomia: scioglilingua minimalista

Amigdaloippocampectomia.

Uno scioglilingua peggiore del potteriano balbettante bambocciona banda di babbuini.

Una tecnica chirurgica che nasconde tra le righe una devastante demolizione, non solo anatomica, forse dell’essere stesso. Ma che in realtà è il manifesto più vero di questa branca chirurgica.

La neurochirurgia è una disciplina che si vota al minimalismo. 

L’anima del minimalismo è espressa dalla sua declinazione in numerose sfaccettature dell’esistenza, come strumento per rimuovere il superfluo e focalizzare l’attenzione su ciò che conta.

Il minimalismo si traduce nell’arte tramite la necessità di ridurre la realtà, di enfatizzare l’oggettualità e la fisicità dell'opera, il tutto condito da una buona dose di antiespressività, impersonalità, freddezza emozionale. 

In linguistica il minimalismo è concentrato sulla sintassi. La musica minimalista si fonda sull’ostentata iterazione di brevi temi che si evolvono lentamente.

Insomma, ogni forma d’arte ha in questa filosofia, un ritorno alle origini, al recupero degli elementi basilari, senza ulteriori fronzoli e esagerate ampliazioni di contenuti. 

E questo è il minimalismo: dedizione all’essenziale.

E la neurochirurgia è forse la miglior portabandiera di questo approccio. Certo, la chirurgia moderna si sta focalizzando sempre di più al mini-invasivo, all’utilizzo delle tecnologie robotiche per poter limitare i danni, per garantire un recupero migliore al paziente, per esaltare il minimalistico senso dell’esistenza dell’oggi, anche in ambito chirurgico.

Tuttavia, la neurochirurgia ha nei suoi dogmi il minimalismo.

Provate a pensarci.

Brain Line Drawing
{Painting Valley}

Nella colectomia eseguita per un carcinoma del colon si ha la necessità di asportare un margine libero, ossia non recidere il colon solo nella porzione malata ma anche qualche centimetro di tessuto sano per evitare che ci sia una facile ripresa di malattia.

Ora traslate questo concetto nel parenchima cerebrale: se c’è una lesione espansiva nel lobo frontale, ampliate i margini di resezione così oltre a provocare un possibile danno nella zona colpita che però avevate messo in conto, danneggiate anche altre strutture adiacenti?!

Direi proprio di no.

Il cervello è un continuo. Il cervello è essenza.

Non puoi permetterti di adottare un principio diverso se non quello dell’essenziale minimalismo: asporta il tumore, la lesione colpevole, senza permetterti in alcun modo di oltrepassare i limiti imposti e di indurre rovinose conseguenze.

Focalizzati su ciò che conta, rimuovi le distrazioni e concentrati solo su ciò che produce significato, su ciò che produce danno.

Praticamente un dogma di pratica attuazione.

Puntualmente, ho potuto assistere a un cambio di rotta integrale, a una vera rivoluzione copernicana a colpi di bisturi elettrico e pinza per coagulare.  

Copernico si propose di indagare se i movimenti celesti non si potessero descrivere meglio facendo star fermi gli astri e ruotare l’osservatore, e così anche Kant si mosse dall’ipotesi che siano gli oggetti a doversi regolare sulla nostra conoscenza (Critica della ragion pura, B XVI).

Quindi anche noi, lasciamoci travolgere da quest’aria di cambiamento, mettiamo in un angolino quella definizione minimalista e abbracciamo una temporanea rivoluzione che fa rima con amigdaloippocampectomia.

Chiudete gli occhi.

Lo sentite? È il frastuono silenzioso di una vita che lotta per rimanere. Per garantirsi ancora un posto in questo fragile mondo. 

Non dimenticatelo, sarà il nostro compagno.

Ottobre del sesto anno. 

Si ricominciano le lezioni, per l’ultima volta finalmente! Nel frattempo, anche ultimo giro di tirocini formativi e frequenza del reparto di neurochirurgia per la tesi che riesco a ritagliare solo in qualche sabato o pochi giorni in settimana.

Però quel sabato me lo ricordo.

Un giorno come tanti, per me.

Un giorno devastante come pochi, per lei.

Con lo specializzando di turno sto svolgendo il giro visite nella terapia intensiva neurochirurgica, dove i pazienti che hanno subito un intervento vengono monitorati attentamente dagli anestesisti e poi trasferiti presso il nostro reparto, una volta superata la fase di acuzie.

Esame obiettivo neurologico invariato. 

“E’ inutile che ti perdi via a fare una valutazione neurologica completa, tanto ci sono gli anestesisti che ti avvisano se qualcosa non va per il verso giusto”.

Sante parole dello specializzando.

Esame obiettivo neurologico invariato.

Stiamo per allontanarci da quel coacervo di bip e fili colorati che noto una paziente senza alcuna medicazione a livello cranico.

“Molto strano – mi dico tra me e me – se vengono dalla sala operatoria, perché questa non ha nulla?” 

Con il mio solito fare da giovane marmotta curiosa, interrogo lo specializzando che, imbarazzato, sembra non riuscire a darmi una risposta convincente.

Ecco allora che l’anestesista (Dr. K) accorre in aiuto e, pazientemente, ci spiega.

Si tratta di una giovane donna (M.) trasferita da un ospedale di provincia nel reparto di Medicina del nostro ospedale, per degli accertamenti per iperpiressia persistente da 72 ore in leucopenia e incremento di indici di flogosi, responsiva a antibioticoterapia empirica. Imaging di base (RX torace e TC addome) negativo. 

Tuttavia, nel giro di poche ore la situazione è andata degenerando: improvvisa insorgenza di catatonia, crisi epilettiche subentrati solo inizialmente responsive a terapia anticomiziale a dosaggio progressivamente crescente. Crisi che il giorno successivo si sono trasformate in stato di male epilettico con necessità di intubazione orotracheale e passaggio endovena della terapia antiepilettica. Veniva perciò trasferita in TINCH per competenza dove eseguiva una serie di indagini radiologiche e microbiologiche alla ricerca di un potenziale responsabile di quell’improvviso peggioramento.

A questo punto il Dr. K sospira. 

Un sospiro che suona come un’invocazione di aiuto.

Con un velo di amara tristezza ci guarda profondamente nell’anima come se avesse voluto strapparci dal profondo qualche conoscenza per poter trovare una risposta al difficile quesito riguardo alla salute della giovane paziente.

Impietosamente ci mostra la cartella clinica e il lungo elenco di indagini eseguite.

Un’interminabile lista, una terribile lista di buchi nell’acqua.

TC encefalo, RMN encefalo: negative.

Esame del liquor da rachicentesi: negativo per infezioni.

Esami colturali: negativi.

Antigene urinario pneumococco/legionella: negativo.

PCR per infezioni virali: negativi.

Ripetute ricerche per autoanticorpi vs NMDA: negativi.

Indagini molecolari per porfiria: negativi.

TC TotalBody, PET, Aspirato midollare: negativi.

Negativo.

Più leggevo i numerosi esami eseguiti, più sentivo crescere un’ansia quasi devastante. Mi sentivo impotente. E in tutto questo il Dr. K che continuava a cercare il nostro sguardo come se potessimo trovare quel dettaglio che magari gli era sfuggito e trovare quindi la soluzione.

Non è una puntata di Dr. House. Nonostante i numerosi esami eseguiti e le altrettanto copiose domande rivolte alla famiglia della paziente, non era stata individuata la chiave di volta, l’algoritmo giusto per decriptare il problema.

Ecco il Dr. K che mi scuote e mi fa tornare alla realtà. “Ad oggi M. è in profonda sedazione plurifarmacologica per stato di male epilettico convulsivo super refrattario con Propofol, Ketamina, Midazolam, Tiopental sodico, Isofluorano oltre alla terapia anticomiziale con Lacosamide, Levetiracetam, Lorazepam, Perampanel, Acido valproico. Il tutto dopo aver provato ogni terapia per tutte le possibili eziologie avanzate: cortisone a alto dosaggio (2cicli), plasmaferesi, immunoglobuline endovena, dieta chetogenica, arginato di ematina”.

Insomma, in poche parole, la vita di M. è letteralmente appesa a un filo. Sono stati provati tutti i presidi farmacologici possibili ma lo stato epilettico persiste.

Inesorabile.

Crudele.

Ci sarebbe forse un’ultima direzione da intraprendere.

Definitiva.

Senza biglietto di ritorno.

I macchinari dietro M. cominciano a emettere inquietanti bip a una velocità inusuale mentre vengono sparate su un rotolo di carta una serie di onde aguzze dall’EEG che non fanno presagire nulla di buono.

Vedo lo specializzando parlottare con Dr.K con fare molto animato. “No, assolutamente! È una donna giovane, ha ancora la possibilità di uscirne senza passare da lì. Credi? Non lo so. Ok, chiamiamolo”.

Con un’occhiata di intesa lo specializzando mi fa intendere che sta per succedere qualcosa di grosso, veramente grosso.

Attendo, nel mio angolino.

Non ci sto capendo nulla.

Nel giro di pochi minuti ecco fare la sua comparsa il Prof. J, uno dei neurochirurghi dell’ospedale, uno dei migliori, in assoluto.

Lo sento discutere dapprima con lo specializzando e poi con l’equipe degli anestesisti.

“Cosa aspettiamo per un’amigdaloippocampectomia?! – tuona il Dr. J – non c’è tempo da perdere, non possiamo aspettare! Sergio, seguimi.”

Erano le 13:20. Mi ricordo bene perché a metà mattinata, vedendo che non stava succedendo nulla, avevo organizzato un pomeriggio al campetto con gli amici e avevo posto l’appuntamento alle 14.

Niente campetto.

Sala operatoria.

In un rapido turbinio di movimenti precisi, anonimi figuri azzurro vestiti, M. si ritrova sul tavolo operatorio. 

Prof J. e lo specializzando sono lavati.

M. è sotto anestesia generale.

“Bisturi” urla il Prof.

14:10. Ora dell’incisione.

Da lì ricordi confusi e vividi allo stesso tempo.

Incisione fronto-temporale sinistra curvilinea. Si scolpisce un lembo craniotomico con un foro di trapano posteriore e passaggio di craniotomo. Apertura durale con cerniera anteriore e sua appensione circonferenziale.

Ecografia intraoperatoria con evidenza di un’iperecogenicità a livello delle strutture amigdaloippocampali: ecco scovato il focus epilettogeno!

Adesso, mentre con la sonda ecografica sondano il parenchima cerebrale, sto capendo o almeno credo di capire. La terapia farmacologica non ha garantito la risoluzione dello stato epilettico super-refrattario né un suo equilibrio. L’unica soluzione, si, quella senza via di ritorno, è asportare quello che epidemiologicamente è la sede più frequente dell’insorgenza di crisi epilettiche: il lobo temporale con ampliamento alle strutture amigdaloippocampali per garantire un risultato efficace.

Aspetta un attimo.

Stiamo parlando di exeresi di una parte enorme di cervello?!

SIAMO IMPAZZITI?! Dove è finito quello squisito minimalistico approccio che fa della neurochirurgia la chirurgia più nobile e delicata?

Torniamo là, a quel sabato, a quello straziante urlo silenzioso, a quella vita che lottava con tutte le sue ultime forze.

Riconosciuto il focus epilettogeno, si passa alla fase microchirurgica. Con l’ausilio del microscopio, si asporta en bloc la punta del lobo temporale a circa 4 cm dal polo fino alle strutture mesiali.
Si procede quindi al reperage del corno temporale la cui parete laterale viene aperta per circa 2 cm. Si procede quindi ad asportare en bloc la testa dell'ippocampo. Si arriva per via subpiale a suggere le circonvoluzioni ventrali al margine libero del tentorio e ad evidenziare il mesencefalo. 

 

Lobectomia temporale con amigdaloippocampectomia
{Journal of Neurosurgery, 119, 2013}

Tutto d’un fiato.

Tutto in apnea.

Si effettua una riverifica intraoperatoria con ecografia. Il prof J guarda soddisfatto il monitor: non ci sono ipercaptazioni, non c’è più alcuna evidenza di focolai epilettogeni.

22:35

8 ore e mezza di intervento.

Un intervento che ha completamente sovvertito quelli che potevano essere i miei preconcetti.

Ancora non ci credevo (e neanche ora, vi assicuro) dell’impatto demolitivo di un intervento del genere: non stiamo parlando di sezionare un po' più di colon, stiamo parlando di asportare una sede voluminosa di cervello, una porzione dell’anima di M.

Si, ma quale è il prezzo? Garantire una via d’uscita.

Definitivamente.

Meravigliosamente.

Vi chiederete come è finita con M.

Ebbene, dopo quel pomeriggio, sono ritornato alle mie attività quotidiane e il sabato successivo sono tornato e al giro visite in TINCH mi aspettavo di ritrovare M. che pian piano recuperava.

Non ci sono molti letti in terapia intensiva.

Non la vedo.

“Le avranno cambiato posto, lo fanno spesso”. Chiedo all’anestesista di turno.

“Non c’è più”.

Quell’urlo si è spento nell’ombra.

“Dopo l’intervento sembrava essere migliorata, dopo 48 ore vi è stato un progressivo peggioramento con la ripresa dello stato di male, complicato da una sepsi polimicrobica multiresistente ed insufficienza d’organo, che l’ha portata via”.

Non sempre si vince, anzi. Il fallimento è più frequente di quanto possa sembrare.

Pur con la forza impattante e demolitiva dell’intervento non posso che pensare a quella definizione iniziale, a quel minimalismo esistenziale.

Anche perché ora, più che mai, mi torna utile.

Ora in questo vortice di sensazioni torna prepotente la base di quel pensiero: concentrati, focalizzati su quello che davvero conta, elimina il superfluo. 

E’ forse questo il senso vero del minimalismo neuroapplicato? Non tanto una tecnica chirurgica minimale quanto piuttosto un’approccio focalizzato ai problemi quotidiani, senza distrazioni assolute.

Ora più che mai quella frase fatta ‘ è stato fatto tutto il possibile’ acquisisce se possibile, un senso ancora più profondo.

Amigdaloippocampectomia.

Il devastante minimalismo nel perseguire lo scopo, indipendentemente da tutto e tutti: garantire una via d’uscita.

Con tutto te stesso.

Con tutte le tue forze.

Amigdaloippocampectomia.